I forsøket deltok 549 narkomane som alle var hardt belastede misbrukere, og som gikk på metadon da studien startet opp, uten å ha fått noe særlig ut av denne typen vedlikeholdsrehabilitering.

I en periode på ett år fikk den ene halvdelen av dem metadon, mens den andre halvdelen ble behandlet med en kombinasjon av heroin og metadon.

Stor forskjell

I den gruppen som ble behandlet med heroin i tillegg til metadon, var forbedringen i fysisk og psykisk helbredstilstand mye bedre enn i gruppen som bare fikk metadon. Dessuten så forskerne også en klar effekt på kriminalitetsnivået.

- Kontrollert foreskriving av en kombinasjon av metadon og heroin er gjennomførlig, mer effektivt, og sannsynligvis like trygt som å skrive ut metadon alene, for å redusere de mange fysiske, mentale og sosiale problemene for heroinavhengige som ikke viser fremgang ved annen behandling, skriver studiens forfattere.

Bør det vurderes i Norge?

- Dette er en god studie av anerkjente forskere. Jeg syns ikke dette er noe man skal avvise uten videre i Norge, sier Jørg Mørland, divisjonsdirektør for rettstoksikologi og rusmiddelforskning ved Nasjonalt folkehelseinstitutt.

- Jeg vil forsøke andre tiltak før heroin. Resultatene har reell interesse, men det er ikke aktuelt å legge planer for dette i Norge. Hovedprosjektet her er å bedre kapasitet og tilgjenglighet, og øke bruken av psykososiale tiltak og behandling for de som er i medikamentassistert rehabilitering. Eventuelt også å utvikle lavterskeltiltak for enkelte bykjerner, sier professor Helge Waal, leder for Senter for Metadonrelatert behandling i Oslo (MARIO).

- Pasientene blir bundet

Foreskrivning av heroin er ikke noe nytt. Opprinnelig ble stoffet fremstilt fordi man lette etter smertestillende medikamenter som ikke skapte avhengighet. Man trodde man hadde funnet dette i heroin, og tok grunnleggende feil (les mer her).

De fleste land ga dermed opp den medisinske bruken av heroin, men England er ett av landene som hele tiden har beholdt heroin som tilgjengelig medikament, og har også brukt det som vedlikeholdsmedikament for avhengige. Den engelske evalueringen er imidlertid relativt spinkel.

Nyere erfaringer med heroin stammer fra Sveits, som har hatt et omfattende men også kritisert forskningsprogram, som gir en positiv hovedevaluering av reseptutskriving av heroin til tunge og problematiske misbrukere.

I tillegg foregår det forsøk i Tyskland, og det har vært ønske om å starte opp forsøk i Danmark. Studien i Nederland er annerledes enn tidligere forsøk, fordi det her handler om heroin i kombinasjon med metadon.

- Ikke god nok dekning i Norge

- Konklusjonen fra studien i Nederland er at folk i metadonprogrammer som stadig ikke når de målene man har satt, får et bedre fungeringsnivå med denne kombinasjonen. Da bør i hvert fall en kontrollert forskrivning av heroin og metadon vurderes som noen man kan gjøre for denne spesielle gruppen pasienter i Norge, sier Mørland.

Han påpeker imidlertid at det bør kontrolleres om det er mulig å oppnå den samme effekten kun ved å øke metadondosen, isteden for å gi heroin pluss metadon. Dette gir studien ikke noe tilfredsstillende svar på. Den heller ikke noe bilde av langtidseffektene.

- Ikke i noe land foreslås det å ta i bruk heroin før vi har fått god nok dekning gjennom behandling med anerkjente midler som buprenorfin (Subutex) og metadon. Vi har et godt stykke igjen til det her i Norge. Den norske modellen knytter dessuten behandlingen sammen med en mer aktiv rehabiliteringsinnsats enn det som er vanlig, sier Waal.

2 000 får metadon

Årlig får rundt 2 000 personer metadonbehandling i Norge. Misbruket skal være rimelig tungt i utgangspunktet for å komme med i et slikt program, og mange som får metadon vil greie seg bra.

- Vi vet ikke i dag hvor mange som ikke klarer å gjøre nytte av de aksepterte medikamentene. Inntrykket fra evalueringen er at nesten samtlige har bedring, og at anslagsvis 40 prosent blir rusfrie, men også at bortimot en tredjedel har en vedvarende brukstendens av ulike rusmidler, sier Waal.

Forbedringer

Studien fra Nederland tilsier at metadon kombinert med heroin er mer effektivt enn metadon alene, for en liten gruppe kroniske heroinmisbrukere som har vært i metadonbehandling i mange år uten positiv effekt.

Den fysiske helsetilstanden ble dramatisk forbedret, psykologisk sett hadde pasientene det mye bedre, og de ble også mer sosialt integrert. I tillegg hadde de mer kontakt med mennesker utenfor det kriminelle heroinmiljøet, og enkelte var mye mindre involvert i kriminelle aktiviteter.

Pasientene var fremdeles avhengige av stoffet, men livskvaliteten var mye bedre, og enkelte skaffet seg faktisk jobb.

- De positive effektene i heroinforsøket er knyttet til opplegg som har betydelige kostnader, og dessuten hemmer pasientene ganske mye i sitt daglige liv. De vil ikke kunne bo lenger fra et behandlingsprogram enn at de kan komme daglig, eventuelt tre ganger daglig som i Sveits, hvor de ikke sjelden velger metadon isteden, etter en tid. Slike forhold skaper store problemer dersom man ønsker et nasjonalt tilgjengelig tilbud, sier Waal.

Tilbake i gammelt mønster

To måneder etter at behandlingen opphørte, ble misbrukerne igjen vurdert ut fra de samme målemetodene som tidligere, og resultatene viste at 85 prosent av de som hadde reagert positivt på heroin, hadde falt tilbake til den samme situasjonen de befant seg i før forsøket.

Forskerne ekskluderer derfor ikke muligheten for at tunge rusmisbrukere vil måtte få utskrevet metadon og heroin over lang tid, men de mener det uansett er bedre å være sammen med disse menneskene i gode situasjoner, og ikke-kriminelle situasjoner. Mange av dem fungerte også ganske bra.

- Mindre endring

- Det store prinsipielle skrittet ble tatt når det ble satt i gang metadonbehandling i Norge. Slik behandling innebærer at man utsetter tilbakeføringen til et rusmiddelfritt liv på ubestemt tid. Det er strenge kriterier for å ta folk inn i metadonprogrammer her i landet. Brukerne får en lav dose; en forsiktig rus, men de er tross alt under opioidpåvirkning 24 timer i døgnet. Dersom heroin kommer på toppen av dette, tror jeg det vil være en mindre endring, sier Mørland.

Forskerne ser likevel på denne typen behandling som en siste utvei: Først må det finnes gode abstinensprogrammer, deretter må det finnes rehabiliteringsprogrammer med metadon, og bare dersom dette ikke virker, kan mennesker komme inn i programmer hvor det skrives ut heroin.

Langtidseffektene

For de mest problematiske rusmisbrukerne kan heroin på resept representere en ny mulighet, men på samme måte som metadonbehandlingen har vært omdiskutert, vil det også være problematiske sider ved en kombinasjon av de to stoffene.

- Dette er en korttidsstudie hvor det viser seg at problemene melder seg igjen når pasientene slutter å få utskrevet heroin. Det må gjøres en seriøs vurdering på hva man har vunnet i det lange løp - det sier ikke denne studien noe om, sier Mørland.

Studien viser at det gikk definitivt bedre med de som fikk en kombinasjon av metadon og heroin så lenge studien varte, og at de falt tilbake til gammelt mønster like etterpå, men den sier ikke noe om hva som er de langsiktige effektene.

Virkninger på hjernen

- I verste fall kan det vise seg at de som fikk utskrevet heroin etter hvert kommer verre ut enn de som ikke har vært gjennom eksperimentet. Dette er det første vi bør vite mer om, sier Mørland.

Både metadon og heroin har langvarige virkninger på hjernen som vi vet lite om i dag. Begge stoffene er opioider, og nært beslektet med morfin.

Referanse:

Wim van den Brink, Vincent M Hendriks m. fl; Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: two randomised controlled trials; British Medicl Journal; 327:310; 9. august 2003.

Lenker:

Lengre rapport om forsøket: Medical coprescription of heroin; two randomized controlled trials
Nasjonalt folkehelseinstitutt: Metadon: et tveegget sverd