Når skal barnet fødes?

Noen fødeavdelinger kritiseres for å la mødrene gå gravide for lenge. Forklaringen kan være at det brukes to ulike metoder for å beregne termin ved norske sykehus.

Publisert
"Torvid Kiserud, som var med å lage Terminhjulet, mener bruk av eSnurra kan føre til at de fostrene som vokser for fort eller for sakte får feil termindato. (Foto: Silje Gripsrud/UiB)"
"Torvid Kiserud, som var med å lage Terminhjulet, mener bruk av eSnurra kan føre til at de fostrene som vokser for fort eller for sakte får feil termindato. (Foto: Silje Gripsrud/UiB)"

Fastsetting av termin:

Etter at ultralyd ble vanlig på åttitallet, ble Snurra den nasjonale standarden for fastsettelse av termindato.

Mens Snurra, som kom i 1983, var basert på en mindre gruppe gravide, er den nye eSnurra, som kom i slutten av 2007, basert på data fra rundt 40 000 svangerskap.

eSnurra ble utviklet med utgangspunkt i Nasjonalt senter for fostermedisin, og arbeidet ble ledet av professor Sturla Eik-Nes i samarbeid med fagmiljøer i statistikk og informatikk ved Folkehelseinstituttet og Universitetet i Oslo.

Tabellgrunnlaget for Terminhjulet, som kom tidligere samme år, er basert på data fra 650 svangerskap.

Begge metodene beregner termindato etter en ultralydundersøkelse i svangerskapets 18. uke.

Terminhjulet beregner termindato ved å regne ut fosterets alder i tillegg til størrelsen, mens eSnurra beregner termindatoen direkte fra fosterets størrelse basert på statistikk.

Det finnes ingen nasjonal standard for hvilken metode som skal brukes ved fastsetting av termindato. 

Ifølge en studie regner den ene metoden 2100 flere fødsler som overtidige per år, sammenlignet med den andre metoden. 

- Man kan kanskje si at det er litt pussig at et lite land som Norge skal ha to konkurrerende systemer, men sånn har det blitt, og da må man på et tidspunkt ta et valg, sier Martin Grønberg, fagansvarlig lege ved fødepoliklinikken ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) i Tromsø.

UNN har valgt å bruke Terminhjulet – en metode som er utviklet i Bergen, og som ble lansert i 2005 med grunnlag i en doktoravhandling gjort ved Universitetet i Bergen. Denne metoden brukes også ved universitetssykehusene i Oslo og Bergen.

eSnurra er den konkurrerende metoden, og er en oppdatert versjon av Snurra, som var den landsdekkende standarden i 20 år. Metoden, som er utviklet i fellesskap av Nasjonalt senter for fostermedisin, Folkehelseinstituttet og Universitetet i Oslo, brukes i store deler av resten av landet, og ved universitetssykehusene i Stavanger og Trondheim. eSnurra ble lansert i 2007.

Størrelse eller alder?

De to metodene er ulike på flere vis. Begge baserer seg på fosterets størrelse ved ultralydundersøkelse i svangerskapets 18. uke, men de skiller seg fra hverandre ved at eSnurra setter termindatoen direkte ut fra størrelsen, mens Terminhjulet også beregner fosterets alder ved å regne seg tilbake til siste menstruasjonsdag.

Grønberg ved UNN forteller at norske sykehus står fritt til å velge hvilken metode de vil, og at også internasjonale utregningsteknikker kan brukes. Men hvilken metode som brukes gjør at det ser ut som om noen fødeavdelinger lar svangerskapet gå lenger før de setter i gang en fødsel.

"eSnurra ble laget som en oppdatering av den gamle Snurra, som var nasjonal standard i 20 år. (Foto: Håkon Gjessing)",big=large
"eSnurra ble laget som en oppdatering av den gamle Snurra, som var nasjonal standard i 20 år. (Foto: Håkon Gjessing)",big=large

Dette har særlig gått utover Kvinneklinikken i Bergen, som i fjor ble kritisert for å la mødre gå lenger over tiden enn ved andre sykehus.

2009-tallene fra Medisinsk fødselsregister viste nemlig at 9,5 prosent av kvinnene i Hordaland fødte etter at svangerskapet hadde vart i over 42 uker, mens det i Sør-Trøndelag bare var rundt 3 prosent som fødte så sent som to uker etter termindato.

Grønberg mener noe av statistikkforskjellene kan skyldes avdelingenes ulike metoder.

- Én ting er tabellgrunnlaget, en annen ting er at eSnurra opererer med en svangerskapsvarighet på 283 dager, mens Terminhjulet bruker 282 dager, sier han til forskning.no.

2100 flere fødsler på overtid

Håkon Gjessing, professor i medisinsk statistikk ved Folkehelseinstituttet og sentral i utviklingen av eSnurra, har sammenlignet de to metodene og publisert vitenskapelige artikler om emnet. 

- Fra våre tall ser vi at en god del av disse forskjellene sannsynligvis kan forklares ved at de bruker ulike prediksjonsmodeller.

Gjessing forteller at metodene har blitt testet på over 73 000 norske graviditeter fra Trondheim, Stavanger og Lillehammer flere ganger de siste årene. 

Resultatene i studiene er klare på at Terminhjulet har de største avvikene i terminprediksjon, sammenlignet med både Snurra og eSnurra.

En av studiene viser at eSnurra i snitt har en feilmargin på en halv dag, mens Terminhjulet i snitt predikerer termin nesten to dager for tidlig.

- En feilmargin på 2 dager høres ikke mye ut, og for de fleste svangerskap spiller det liten rolle. Men problemet oppstår når man prøver å velge en grense for hva som skal ansees som overtid, sier Gjessing.

"Håkon Gjessing fra Folkehelseinstituttet mener metodeforskjellene kan gi betydelige statistiske utslag. (Foto: FHI)"
"Håkon Gjessing fra Folkehelseinstituttet mener metodeforskjellene kan gi betydelige statistiske utslag. (Foto: FHI)"

Han forklarer at man ved hjelp av eSnurras populasjonsdata har regnet ut at rundt 4,5 prosent av alle fødsler går 14 dager eller mer over tid, mens den samme beregningen med Terminhjulets tallgrunnlag viser at 8 prosent føder 14 dager eller mer etter termindato.

Videre sier han at det i Norge fødes rundt 60 000 barn hvert år, og at det betyr at Terminhjulet vil definere rundt 2100 flere fødsler som overtidige, sammenlignet med eSnurra.

Ulik praksis på igangsetting av fødsel

Men Torvid Kiserud, overlege ved seksjon for fostermedisin og ultralyd ved Kvinneklinikken i Bergen, og sentral i utviklingen av Terminhjulet, mener de høye tallene for overtidighet i Hordaland først og fremst skyldes ulik praksis. 

-  I uken før 42 uker vil gravide i Sør-Trøndelag få tilbud om å sette i gang fødsel. Det blir da færre gravide som når 42 uker enn i Hordaland hvor gravide fortsetter forbi 42 uker dersom ikke undersøkelser varsler risiko.

- Med slik praksis og bruk av teknologi viser statistikk fra nesten 25 000 fødsler i Bergen at det er ikke høyere dødelighet ved overtidighet enn ukene før. Da blir det ikke lenger så viktig om en er overtidig eller ikke, men om en kan identifisere de som har forhøyet risiko og hjelpe dem, sier Kiserud. 

Basert på teori

Men Kiserud peker også på flere ting han mener er feil studiene der Håkon Gjessing og andre har funnet at eSnurra i gjennomsnitt treffer bedre på termindatoen.

Han mener blant annet at forsøkene Gjessing viser til burde vært gjort med kontrollgruppe der man sammenlignet de to metodene, og kritiserer resultatene for å være basert på teoretisk kalkulering.  

- De har dessuten sett på biparietal diameter (kraniets diameter, journ. anm.) og lårbenslengde, men vi bruker hodeomkretsen, som vi og andre har vist er et mer robust mål og er mindre påvirkelig av hodeform, sier Kiserud.

Ikke bare størrelse alene

Kiserud mener også at eSnurras tilnærming kan gjøre at de minste og største fostrene feildateres, fordi de vokser langsommere eller hurtigere enn gjennomsnittet. Han mener svakheten er at eSnurra baserer seg på størrelse alene.

- Dermed har en fordreid sammensetningen av gruppen som regnes som overtidig. Noen er egentlig enda eldre, og noen er egentlig enda ikke blitt 42 uker. En slik sammenblanding er ikke noe godt utgangspunkt for å få en korrekt forståelse av hvem som er i risiko for komplikasjoner.

- Ved å endre på svangerskapsalder fra 282 til 283 dager, ved å justere alle aldre i henhold til størrelse ved 18 uker og ved å anta at alle har middel veksthastighet, vil en kunne teknisk redusere antall overtidige, men man har også sett bort fra viktige individuelle variasjoner i svangerskapslengde og veksthastighet, sier Kiserud.

Grønberg ved UNN sier det er litt trist at fagmiljøene i Bergen og Trondheim er så uenige.

- Det er ikke tvil om at det er fremragende kapasiteter som står bak begge metodene, og det er arbeid av høy kvalitet. Sett utenfra så kunne man ønske seg en høyere grad av konsensus på dette feltet. Samtidig er det konflikter som skaper kreativitet, mener han.

- Ingen tilfeldighet

Inger Økland er forskningskoordinator og overlege ved Kvinneklinikken i ved Stavanger Universitetssjukehus (SUS).

Hun har også vært med på flere av sammenligningsstudiene av norske terminmetoder, i samarbeid med blant andre Håkon Gjessing, og gjør for tiden doktorgrad om emnet.

- Vi på SUS og alle gynekologer og jordmødre i privat praksis som driver med terminbestemmelse med ultralyd i Sør-Rogaland, bruker eSnurra.

- Vi brukte Snurra fram til mai 2008, og byttet deretter over til eSnurra. Dette var ingen tilfeldighet, skriver hun i en e-post til forskning.no.

Hun viser til en studie hun selv var med på, der over 9000 ultralydundersøkelser og fødsler ble studert i forhold til prediksjoner gjort med de norske metodene.

eSnurra bommet i gjennomsnitt med i overkant av 3,5 timer, mens Terminhjulet bommet med nærmere 2 døgn.

- Terminen ble satt for tidlig i forhold til når det viste seg at kvinnene i praksis fødte. 

- Dette vil medføre at kunstig mange blir klassifisert som overtidige, uansett hvordan en velger å definere overtidighet, avslutter hun.

Referanser:

I. Økland et. al., Biases of traditional term prediction models: results from different sample-based models evaluated on 41 343 ultrasound examinations, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, desember 2010 (sammendrag)

I. Økland et.al., A new population-based prediction model vs. two traditional sample-based models: validations on 9046 ultrasound examinations, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, februar 2011 (sammendrag)

S. L. Johnsen et. al., Fetal size in the second trimester is associated with the duration of pregnancy, small fetuses having longer pregnancies, BMC pregnancy and Childbirth, juli 2008

R. T. Lie et. al., Maternal and paternal influences on length of pregnancy, obstetrics & Gynecology, april 2006 (sammendrag)

B. Backe et. al., Term prediction with ultrasound: evaluation of a new dating curve for biparietal diameter measurements, Acta Obstetrica & Gynecologica,  2006 (sammendrag)

H. K. Gjessing et. al., A direct method for ultrasound prediction of day of delivery: a new, population-based approach, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, juni 2007