Krangler om nattevakter og brystkreft

Dansk kreftforening avviser studie som frikjenner nattarbeid som årsak til brystkreft. Organisasjonens egne analyser får nå kritikk, og det tegner seg en dyp konflikt om hva god forskning er.

Publisert
En ny dansk studie frikjenner nattarbeidet. Kræftens Bekæmpelse aksepterer imidlertid ikke de vitenskapelige metodene i studien. (Illustrasjonsfoto: Colourbox)
En ny dansk studie frikjenner nattarbeidet. Kræftens Bekæmpelse aksepterer imidlertid ikke de vitenskapelige metodene i studien. (Illustrasjonsfoto: Colourbox)

Fagfellevurdering

Fagfellevurdering er en publikasjonsprosedyre som tradisjonelt benyttes for å sikre vitenskapelighet og kvalitet i forskningspublikasjoner.

Ikke alle vitenskapelige publikasjoner bruker fagfellevurdering; dette gjelder typisk konferanseartikler og antologibidrag.
 

The Lancet undrer seg over Danmarks holdning

De danske myndighetenes beslutning om å kategorisere brystkreft som en yrkesskade for kvinner med nattarbeid ble diskutert i lederen av det anerkjente vitenskapelige tidsskriftet «The Lancet» i 2009.

Her står det:

«Den danske beslutningen kommer som en overraskelse. Den IARC-monografien som beskriver bakgrunnen for å koble nattarbeid med kreftrisiko, er fortsatt ikke publisert. Foreløpig har man bare offentliggjort en «statement».

Den eksisterende vitenskapelige evidensen er tynn: Bare noen få observasjonsbaserte studier er foreløpig blitt utført og de har resultert i data som er inkonsistente, ufullstendige og antagelig også upresise (blant annet på grunn av fargede forskningsresultater, forskjeller i definisjonen av nattarbeid og manglende justering av potensielt viktige faktorer som sosioøkonomisk status og bruk av sovemedisin eller oppkvikkende midler.)

På grunn av de dårlige dataene har britiske helsemyndigheter satt i gang omfattende studier på området. Disse blir først avsluttet i 2011.

Følgene av den danske beslutningen – å oppfatte brystkreft som en yrkesskade – er store. Hver femte ansatte i Europa og Nord-Amerika har nattarbeid, og konsekvensen kan være at myndighetene presser kvinner til ikke å arbeide om natten, noe som er en form for diskriminering.»
 

– Dyrestudier kan utelates

Kræftens Bekæmpelse mener det er kritikkverdig at Henrik Kolstad og Jens Peter Bonde i som studie ikke forholder seg til de mange studiene som viser at gnagere som utsettes for elektrisk lys om natten, oftere utvikler kreftsvulster. Men den kritikken avviser Karsten Juhl Jørgensen fra Nordisk Cochrane-senter.

– Det er helt legitimt å se bort fra dyrestudier når det finnes så mange studier av tilsvarende forhold hos mennesker. Den delen av kritikken er svært tynn. Det er utallige eksempler på dyreforsøk der konklusjonene ikke kunne overføres til mennesker. Dyreforsøk kan gi interessante indikasjoner som man kan undersøke nærmere hos mennesker. Ingenting mer, sier han.
 

Ikke bare nattarbeid

Den vitenskapelige dokumentasjonen som arbeidsgruppen hos IARC har samlet inn, samt vurderingene av de enkelte undersøkelsene på både på dyr og mennesker, er samlet i en såkalt monografi, som har overskriften «Shift-work, Painting and Firefighting». Monografien handler ikke bare om nattarbeid, som det fremgår av overskriften.
 

– Uansvarlig, uetisk og feilaktig.

Slik lød kritikken fra Kræftens Bekæmpelse da overlege Henrik Kolstad fra Arbejdsmedicinsk Afdeling på Århus Universitetsykehus og professor Jens Peter Bonde fra Bispebjerg Hospital offentliggjorde nye forskningsresultater som viste at kvinner med nattevakt ikke trenger å være bekymret for å få brystkreft.

Mesteparten av kritikken fra Kræftens Bekæmpelse går på at forskningsresultatene ikke er blitt godkjent av uavhengige forskere i en såkalt peer review-prosess (fagfellevurdering).

Men det er heller ikke analysen fra WHO som Kræftens Bekæmpelse henviser til, sier de to forskerne.

De får nå støtte fra en upartisk ekspert fra Nordisk Cochrane-senter ved Rigshospitalet, som forsker på forskningsmetodikk.

– Generelt har WHO-rapporter karakter av konsensusrapporter fra et ekspertpanel, noe som befinner seg helt nederst i evidenshierarkiet, sier metodeforsker Karsten Juhl Jensen fra NCI.

Han påpeker dessuten at interessekonflikter kan gjøre seg gjeldende for både WHO og Kræftens Bekæmpelse, og at feilkilder kan ha en avgjørende betydning.

Brystkreft på grunn av nattarbeid en yrkesskade

Kræftens Bekæmpelse gikk til angrep på den nye studien, blant annet med følgende tekst på organisasjonens nettsted:

– Denne forskningen er ikke tung nok til at vi kan endre på de konklusjonene som er en oppsummering av all den forskningen vi har, og som internasjonale forskere står bak. Inntil det blir sådd tvil om den konklusjonen på bakgrunn av ny, solid forskning, vil vi la tvilen komme kvinnene til gode, skriver formannen for Kræftens Bekæmpelse, Frede Olesen.

Striden mellom Kræftens Bekæmpelse og forskerne bak studien setter nå i gang en debatt om det egentlig er vitenskapelig belegg for at nattevakter gir brystkreft.

- Sannsynlig årsak

Den oppfatningen er basert på et utspill fra det internasjonale kreftbyrået (IARC), som ligger under Verdens helseorganisasjon (WHO), som i 2007 kom til at nattarbeid var «en sannsynlig årsak til brystkreft».

IARCs utspill har hatt store konsekvenser i nettopp Danmark. De danske myndighetene er de eneste i verden som anerkjenner brystkreft som en yrkesskade.

Danske kvinner som har utviklet brystkreft, men som ikke har andre risikofaktorer enn å ha hatt nattevakter minst en gang i uken de siste 20 årene, kunne få kompensasjon. Siden den gang har i alt 80 danske kvinner fått utbetalt erstatning.

Den danske beslutningen ble i sin tid møtt med stor undring av det anerkjente vitenskapelige tidsskriftet «The Lancet», som henviste til den manglende publiseringen av IARCs resultater, og til at den vitenskapelige evidensen er tynn – basert på inkonsistente, ufullstendige og upresise data.

Fant ingen sammenheng

Overlege Henrik Kolstad forklarer at de med sin studie nettopp ville hjelpe de danske myndighetene med å rådgi kvinner og arbeidsplasser om hvordan de skulle håndtere nattarbeid.

– Kræftens Bekæmpelse baserer oppfatningen om at nattarbeidere har økt risiko for brystkreft på en IARC-rapport som har vært underveis i tre år, men som enda ikke er offentliggjort. Vi kjenner bare konklusjonen, men ikke premissene, forklarer Kolstad og forteller at det var årsaken til at de to forskerne kastet seg over analysen av ni befolkningsstudier.

Forskerne ville undersøke om risikoen for brystkreft først stiger etter flere års nattarbeid, siden det ville gi et rasjonelt grunnlag for forebyggelse. Men de fant ingen sammenheng.

– Kræftens Bekæmpelse kritiserer oss for at artikkelen ikke har vært fagfellevurdert. Jeg kan opplyse om at vi sendte artikkelen til Occupational and Environmental Medicine med henblikk på fagfellevurdering, noe den også har vært gjennom. Redaksjonen valgte imidlertid å gjøre dette internt og ikke involvere et eksternt forskerpanel, sier Kolstad.

WHOs analyser fortsatt ikke offentliggjort

Professor Jens Peter Bonde, som har utført studien sammen med Henrik Kolstad, er også irritert over kritikken fra Kræftens Bekæmpelse og mener at organisasjonen i denne sammenhengen ikke følger egne kriterier for når det er etisk riktig å offentliggjøre forskningsresultater.

– Kræftens Bekæmpelse har de siste to årene vært svært bastante i pressen, selv om den vitenskapelige dokumentasjonen i WHOs kreftforskningsinstitutt fortsatt ikke er offentliggjort, for ikke å snakke om fagfellevurdert av forskere utenfra. Derfor er kritikken malplassert.

– Vi har jo nettopp fått dokumentasjonen vår offentliggjort i et av de mest anerkjente arbeidsmedisinske tidsskriftene, så alle og enhver kan sette seg inn i premissene. Omvendt venter vi fremdeles på andre året for å se premissene for utspillet fra Kræftens Bekæmpelse. Det er svært dårlig vitenskapelig praksis, sier han.

Ikke offentliggjort

Jørgen H. Olsen fra Kræftens Bekæmpelse rister på hodet og understreker at IARCs analyser absolutt er fagfellevurdert.

– Alle undersøkelsene som inngår i IARC/WHO-rapporten, er fagfellevurdert. IARC-rapporten har dessuten vært gjennom enda en fagfellevurdering, som denne gang er foretatt av en internasjonal gruppe av uavhengige forskere. Mer fagfellevurdert kan det ikke bli, poengterer han.

Han bekrefter imidlertid at den vitenskapelige dokumentasjonen som arbeidsgruppen på IARC har samlet inn, fortsatt ikke er offentliggjort. På IARCs hjemmeside er det for øyeblikket bare en lenke til et resymé av rapporten.

– Jeg kontaktet IARC i forrige uke, og man opplyste at den fulle rapporten vil bli lagt ut på hjemmesiden innen ti dager, sier Olsen.

Feilkilder kan ha avgjørende betydning

Videnskab.dk har alliert seg med lege Karsten Juhl Jørgensen fra Det nordiske Cochrane-senteret ved Rigshospitalet for å lære mer om analysene de to partene har utført.

Jørgensen driver metodeforskning og underviser i forskningsmetode og evidensbasert medisin. Jobben hans går nettopp ut på å vurdere kvaliteten av den typen studier som IARC på den ene side og de to forskerne på den andre har gjennomført.

Materialet er for omfattende til at han kan gi en grundig vurdering. Men han kommer gjerne med noen generelle betraktninger basert på sine erfaringer fra mammografiområdet, som han følger nøye.

Han forklarer at Henrik Kolstad og Jens Peter Bonde har utført en såkalt metaanalyse, som er en statistisk metode hvor man slår sammen resultatene av de enkelte forsøkene som om det kom fra en enkelt studie.

De enkelte studiene er vektet etter antallet personer som var med. De to forskerne har fokusert på ni studier, som blant annet kartlegger forekomsten av brystkreft blant kvinner som i perioder arbeider om natten.

Jørgensen tør ikke si om det også inngår en metaanalyse i IARC-rapporten, siden den ikke er publisert enda, eller om den bare har en løsere gjennomgang av en rekke individuelle studier. Men han påpeker at WHO ofte har valgt minste motstands vei.

– Overordnet kan man si at WHO-rapporter har karakter av konsensusrapporter fra et ekspertpanel, noe som rangeres i bunnen av evidenshierarkiet, forklarer Jørgensen.

Han fortsetter: «Slike rapporter er ikke fagfellevurdert. Hvis man argumenterer for at de ekspertene som skriver dem, igjen fagfellevurderer den eksisterende evidensen, gjør man en feil. Den metoden ville aldri bli akseptert som en regulær systematisk fagfellevurdering som utgjør toppen av evidenshierarkiet.»

Interessekonflikter kan spille en rolle

En annen grunn til at det er så viktig å sende rapporter fra WHO til fagfellevurdering, er ifølge Jørgensen at flere av ekspertene kan ha interessekonflikter.

– Forskere har ofte kjepphester som de forsvarer, og Kræftens Bekæmpelse kan muligens ha en interesse, på pasientenes vegne, i at det er generell aksept av sammenhengen mellom nattarbeid og brystkreft fordi det gir dem mulighet til å få erstatning.

– Det er slike interesser som gjør det nødvendig å gjennomføre en virkelig fagfellevurdering, også av sammenfattende oversikter, sier han.

– Slike studier er ofte svært usikre. Man har selvfølgelig sett sterke sammenhenger, som for eksempel med lungekreft og røyking, men koblingen skal ikke være mye svakere før feilkilder får svært stor betydning, sier han.

Feilkilder kan ha avgjørende betydning

Mammografiscreening er et typisk eksempel på hvordan effekten på brystkreftdødelighet kan bli så liten at studiene blir svært følsomme for feilkilder.

Forsøk viser at brystkreftscreening reduserte den absolutte risikoen for å dø av brystkreft med 0,1 prosent over en periode på ti år.

Det krever imidlertid svært omfattende studier av svært høy kvalitet for å påvise en så liten effekt. I saken om nattarbeid og brystkreft er risikoøkningen etter Jørgensens vurdering også svært liten, hvis det altså er noen sammenheng.

Derfor er det etter at hans mening ikke så rart at denne lille faktoren er vanskelig å identifisere.

To ulike oversiktsstudier trenger altså ikke å falle ut likt, selv om de forsøker å konkludere noe på bakgrunn av stort sett de samme undersøkelsene, fordi vurderingen av feilkildenes betydning i de enkelte studiene til en viss grad vil være basert på subjektivt skjønn.

Den lille effekten og de mange mulige feilkildene er antagelig forklaringen på at de forskjellige studiene når fram til så forskjellige konklusjoner. Her er det ifølge Jørgensen grunnlag for tolkninger som vil være farget av observatørenes preferanser, og forskjellige forskere vil tillegge feilkildene forskjellig vekt.

___________________

© videnskab.dk. Oversatt av Lars Nygård og redigert av forskning.no

Referanse og lenker

WHO-rapporten: Monografi nr. 98 på IARCs hjemmeside

Kræftens Bekæmpelse uttrykker kritikk av Henrik Kolstads studie på deres eget nettsted