- Behandler brystkreft som ville gått over

Mange av kvinnene som får diagnosen brystkreft gjennom det svenske mammografiprogrammet, har svulster som ville gått over av seg selv, ifølge ny studie fra norske forskere.

Publisert
(Illustrasjonsfoto: www.colourbox.no)
(Illustrasjonsfoto: www.colourbox.no)

På bakgrunn av dette melder Folkehelseinstituttet (FHI) at spontan tilbakegang av brystkreft er mer vanlig enn tidligere antatt.

Forskningen som ligger til grunn er publisert i tidsskriftet Lancet Oncology.

Førsteforfatter er forsker Per-Henrik Zahl ved FHI. Han er utdannet lege med en doktorgrad i medisinsk statistikk og matematikk.

- Forklarer nesten hele økningen

Siden screeningen ble innført, har antallet tilfeller av brystkreft økt. For Sveriges del er denne økningen på 35 prosent, viser Zahls beregninger.

Nesten hele denne økningen i forekomst av brystkreft kan forklares med diagnostikk av små svulster som ville gått over av seg selv om de ikke ble behandlet, konkluderer den nye studien.

Behandling av brystkreft vil si kirurgi, cellegift, strålebehandling og flere år med antihormonbehandling etterpå. Denne behandlingen er svært tøff for kroppen.

Per-Henrik Zahl, forsker ved Folkehelseinstituttet. (Foto: Privat)
Per-Henrik Zahl, forsker ved Folkehelseinstituttet. (Foto: Privat)

- Strålebehandlingen kan i verste fall ta liv av friske kvinner, sier Zahl.

Så på Norge i 2008

I 2008 publiserte Zahl og kollegaer en lignende studie av norske forhold.

Konklusjonen den gangen var tilsvarende: Mange av svulstene som oppdages og behandles i screeningprogrammet ville gått over av seg selv.

Undersøkelsene fra 2008 fikk stor internasjonal oppmerksomhet, men ble også møtt med mye kritikk.

Noe gikk ut på at det ikke var tatt høyde for norske kvinners store bruk av hormoner mot plager i overgangsalderen. De aktuelle hormonene var nemlig med på å økte forekomsten av brystkreft.

Nå har Zahl og kollegaene tatt for seg svenske kvinner i en periode hvor nesten ingen av dem brukte slike hormoner, og de har gjort justeringer i analysen basert på andre deler av kritikken som kom frem.

Konklusjonen i den nye studien er likevel: Mange av svulstene som diagnostiseres og behandles i mammografiprogrammene ville gått over av seg selv om de ikke hadde blitt fanget opp i screeningen.

- Medisinsk skandale

På bakgrunn av disse arbeidene går Zahl nå knallhardt ut mot det norske mammografiprogrammet.

- To av tre svulster som oppdages i norsk mammografiscreening ville gått over av seg selv. Rundt 800 norske kvinner blir derfor unødvendig behandlet for brystkreft hvert år, hevder Zahl.

Disse konklusjonene er ikke publisert i noen av studiene, men slutninger Zahl kommer frem til på følgende vis:

Han forutsetter at nesten hele økningen i tilfeller av brystkreft ved mammografiscreening kan forklares med diagnostikk av svulster som ville gått over av seg selv.

I Norge er det snakk om en 50 prosents økning i foremkomsten av brystkreft i aldersgruppen 50-69 år. Dette tilsvarer godt over 500 flere krefttilfeller hvert år.

I tillegg oppdages rundt 300 forstadier til brystkreft som behandles som brystkreft.

I mammografiprogrammet får 1200-1300 kvinner diagnosen brystkreft hvert år – dermed følger at to av tre overdiagnostisert eller feildiagnostisert.

- Ufattelig

Forskere og ansvarlige i mammografiprogrammet mener dette er hårreisende påstander, og at Zahl slett ikke har dekning for dette ut fra sine studier.

Giske Ursin, direktør for Kreftregisteret. (Foto: Kreftregisteret)
Giske Ursin, direktør for Kreftregisteret. (Foto: Kreftregisteret)

- Det er ganske ufattelig. Zahl har alltid trukket konklusjonene langt, og her går han langt ut over det han kan ut fra de dataene han har. Han kan rett og slett ikke trekke slike konklusjoner basert på denne typen analyser.

Det sier Giske Ursin. Hun er direktør for Kreftregisteret, som har ansvaret for det norske mammografiprogrammet.

Zahl mener på sin side at resultatene viser at kvinner ikke har noen fordeler av å gå til mammografiscreening.

- Det reduserer ikke dødeligheten, men øker risikoen for å ende opp som brystkreftpasient, fordi man oppdager disse små svulstene som egentlig er ufarlige og ikke trenger behandling, sier han.

Uenighet

I fagmiljøet er uenigheten stor om hvor stor effekt mammografiprogrammene har på dødeligheten av brystkreft.

Det er gjort mange studier på dette, men resultatene spriker kraftig – fra undersøkelser som viser liten eller ubetydelig effekt, til studier som viser opp mot 35 prosent reduksjon i dødelighet.

Zahl er likevel overbevist om at såkalt tidlig diagnostikk ikke reduserer dødeligheten for brystkreft.

- Dette er massiv feilbehandling av kvinner. Jeg mener det er den største skandalen i moderne medisin å fjerne bryster og strålebehandle så mange uten at de har nytte av det, sier han.

- Norske kvinner som har blitt diagnostisert i mammografiprogrammet har all grunn til å gå til erstatningssøksmål, sier han.

- Tull!

Solveig Hofvind er professor i radiografi og forsker ved Kreftregisteret. Hun mener Zahls forskning er med på å få fart i en viktig faglig diskusjon, men er svært oppgitt over måten han fremstiller resultatene på.

- Vi har på en måte godt av å ha sånne tøffinger som Zahl, som er til de grader ekstrem, men la oss ikke skremme og misinformere kvinnene før vi vet noe sikkert, sier hun.

Solveig Hofvind, professor i radiografi og forsker ved Kreftregisteret. (Foto: Børge Sildnes/Kreftregisteret)
Solveig Hofvind, professor i radiografi og forsker ved Kreftregisteret. (Foto: Børge Sildnes/Kreftregisteret)

Hofvind er slett ikke imponert over Zahls utsagn om at mammografiscreening ikke reduserer dødeligheten, og mener dette rett og slett er usant.

- Når han sier at screening har vist seg ikke å redusere dødeligheten, så er det tull. Det er et stort antall studier med god studiedesign som viser at mammografiscreening reduserer dødeligheten av brystkreft. Mammografiscreening er innført og innføres i stadig flere land, sier hun.

Hofvind mener Zahl hører til en liten gruppe forskere som står i mindretall mot størstedelen av fagmiljøet.

- At noe av brystkreften kan gå tilbake må bevises før vi kan til kvinnene at de ikke bør gå til screening fordi kreften muligens vil gå over av seg selv. Zahl har ikke vist det med denne studien, og det er heller ikke mulig å vise med det studiedesignet han har valgt, sier hun.

Sammenlignet to grupper

Zahl og kollegaene bruker statistiske metoder for å undersøke om det kan stemme at alle kreftsvulster vokser, og ingen forsvinner av seg selv.

Den nye undersøkelsen tar for seg en gruppe på rundt 330 000 svenske kvinner som ble screenet tre ganger over en periode på seks år.

Denne gruppen sammenlignes med en nesten like stor gruppe kvinner som ikke ble invitert til mammografi de første fire årene, men kun ble innkalt til screening én gang – i den siste toårsperioden av perioden på seks år.

Resultatene viser at det var langt flere tilfeller av brystkreft blant de kvinnene som ble screenet i flere runder, enn blant kvinnene som bare hadde én runde med screening.

- I teorien skulle alle ekstra svulster i gruppen som ble screenet over seks år bli oppdaget i gruppen som bare ble screenet én gang de siste to årene, sier Zahl.

- Resultatene betyr at mange av svulstene som ble oppdaget de første fire årene med screening, ikke ville blitt diagnostisert hvis kvinnene ikke hadde gått til mammografiscreening, sier Zahl.

Han mener funnet rokker ved den alminnelige forståelsen av kreft som en sykdom som nesten aldri går over av seg selv. Han syns man bør tillate seg å vente og se om små svulster går over av seg selv.

- Tilsvarer nesten hele økningen

Forskjellen mellom de to gruppene var 14 prosent. Det ble oppdaget 1443 krefttilfeller per 100 000 kvinner i den første gruppa, mot 1269 i den andre.

- Siden kvinnene i den ene gruppa ble invitert til én screening, mens de i den andre gruppa ble invitert til tre, sammenligner vi altså én gruppe med litt screening med én gruppe med mye screening, forklarer Zahl.

14 prosent er altså ikke et tall på overdiagnostikk.

- Hvis man hadde fulgt gruppene fra 40 år til 69 pr ned regelmessig screening, og sammenliknet med en gruppe som bare gikk til screening én gang ved 69 år, ville man fått nesten 35 prosent mer brystkreft i gruppen som ble screenet regelmessig over 30 år, forklarer Zahl.

- Det tilsvarer praktisk talt hele økningen som har kommet i Sverige etter at mammografiscreening ble innført, sier Zahl.

Nytt studiedesign

Han er stolt av metoden han har brukt for å tallfeste dette.

- Denne måten å analysere data på er noe jeg har kommet på selv. Da vi presenterte den første gang i 2008, ble det kommentert at etter 20-30 år med diskusjoner om mammografiscreening, var det endelig noen som kom med noe nytt, sier Zahl.

- Å regne på hvor mye som går over av seg selv er en ny måte å se på kreftsykdom på. Det var ingen som hadde tenkt på muligheten for at mye brystkreft går over av seg selv, sier han.

Zahl forteller at Lancet Oncology brukte sju uavhengige personer til å vurdere artikkelen før den ble publisert.

Zahl mener dette er et prinsipp som kan brukes på alle datasett fra mammografiscreening, og han forteller at han har gjort tilsvarende analyser med tilsvarende resultater på datasett fra Australia.

Med i begge gruppene

Mammografiscreeningen startet i syv svenske fylker i perioden 1986-1990. Gruppen som bare ble invitert til screening bare én gang i den undersøkte perioden omfattet de kvinnene som var i aldersgruppen 40-69 år fire år før de ble invitert.

Den andre gruppen, som hadde flere runder med screening, var i aldersgruppen 40-69 år når de ble invitert første gang.

Dermed er det faktisk slik at mange kvinner var med i begge gruppene i Zahls studie.

De eldste aldersgruppene av kvinner var bare med i den første gruppen, mens de yngste bare var med i den andre. Aldergruppene imellom var med i begge gruppene.

- Studien er konstruert slik at de samme kvinnene deltar i begge grupper, men til forskjellige tidspunkt, og dermed er de nesten identiske med hensyn til andre risikofaktorer, sier Zahl.

Dermed er det også en tidsforskyvning på fire år for de to gruppene, men forskerne tror ikke økt screeningsensitivitet over tid, for eksempel som følge av bedre metoder, er en forvekslingsfaktor.

10 000 tilfeller

Siden det norske mammografiprogrammet startet opp i 1995/1996, har mer enn tre millioner invitasjoner blitt sendt ut, og mer enn to millioner screeningundersøkelser er gjennomført.

Forskere er uenige om effekten av screening med mammografi for brystkreft. (Foto: iStockphoto)
Forskere er uenige om effekten av screening med mammografi for brystkreft. (Foto: iStockphoto)

Til og med 2010 er det oppdaget over 10 000 tilfeller av brystkreft i Mammografiprogrammet.

Det er etter hvert akseptert i fagmiljøet at det foregår overdiagnostikk. Men på samme måte som anslagene for reduksjon i dødsraten varierer, spriker studiene mye på dette området også.

Nye og gode studier som ser på overdiagnostikk konkluderer med at dette skjer for mellom 7-15 prosent av kvinnene som er med i screeningen, ifølge Solveig Hofvind.

Men det betyr ikke at det er snakk om kreftsvulster som går tilbake, mener hun. Den vanlige oppfatningen i fagmiljøet er at dette dreier seg om kreftsvulster som vokser så sakte at de aldri vil gi kvinnen symptomer i hennes livstid.

Screening gir dokumentasjon

- Men i dag vet vi ikke nok til å kunne si hvilke svulster dette er. Vi må finne ut mer om hvilke av disse svulstene som trenger tøff behandling, og hvilke vi kan behandle bare med hormonterapi eller små kirurgiske inngrep, sier Hofvind.

I dette perspektivet mener hun screeningen har stor forskningsverdi. De innsamlede dataene gir også forskerne muligheten til å kvalitetskontrollere screeningprogrammene.

- Siden vi inviterer i utgangspunktet friske kvinner, er kvalitetssikring spesielt viktig, sier hun.

- Den kontinuerlige kvalitetskontrollen gir muligheter til å identifisere problemer og søke etter optimale løsninger for å kunne drive et effektivt screeningprogram, sier Hofvind.

- Blir ikke kompensert for

For Zahl er det ikke mulig å forklare resultatene han legger fram med at noen kvinner har saktevoksende svulster.

- Hvis mammografiprogrammet virker på den måten at farlige kreftsvulster blir fanget opp tidlig, burde det være mange færre tilfeller av brystkreft i eldre aldersgrupper. Det er det ikke, sier han.

Hofvind peker på en nedgang, men for Zahl er ikke denne stor nok.

- Disse 800 ekstra svulstene som oppdages i aldersgruppen 50-69 år, blir det ikke kompensert for i høyere aldersgrupper, sier han.

- Om du oppdager 800 flere svulster på et tidlig stadium, burde du få 800 færre seinere en gang. Men det vi ser er en reduksjon på 10-20 tilfeller, sier Zahl.

- Mer opptatt av data

- Mange svulster har spredd seg ved diagnose, mens andre ikke har spredd seg. I tillegg er det mange som går over av seg selv, og denne siste typen oppdages i stort antall ved mammografiscreening.

- Det medfører ikke at man i screeningen oppdager flere av de farlige, aggressive svulstene, sier Zahl.

Zahl mener en av grunnene til at mammografiprogrammene fortsetter rundt om i verden, er at dataene som samles inn er så viktige for forskerne.

- Mange forskere har gjort en stor vitenskapelig karriere på mammografiscreening, sier han.

- Enkelte er blinde for at kvinner blir skadet, og mer opptatt av å samle inn data, sier han.

- Ikke nok med statistikk

Det norske mammografiprogrammets leder, overlege Berit Damtjernhaug, tror ikke noe på at brystkreft kan gå tilbake av seg selv.

Berit Damtjernhaug, overlege og leder for det norske mammografiprogrammet. (Foto: Kreftregisteret)
Berit Damtjernhaug, overlege og leder for det norske mammografiprogrammet. (Foto: Kreftregisteret)

- Jeg vil se en svulst i et bryst som går tilbake i seg selv. Jeg vil se det biologiske beviset. Det er ikke nok for meg å lese denne typen statistikk, sier hun.

- Blir du ikke bekymret når du leser Zahls studie?

- Jo, jeg blir redd for at kvinnene lar være å opp til mammografi, slik at livstruende svulster oppdages for sent, sier hun.

- Du blir ikke bekymret for at screeningen kan være mer til skade enn til nytte?

- Mammografiprogrammet slik det er i dag er ikke mer til skade enn til nytte, men det gjenstår mye forskning. Vi skulle gjerne gjort mer forskning på for eksempel overdiagnostikk, sier Damtjernhaug.

- Finnes det en mulighet for at mammografiscreeningen er mer til skade enn nytte?

- Det ville være veldig uetisk og svært lite klokt av meg å være leder for et slikt program hvis jeg trodde det var til skade, sier Damtjernhaug.

- God studie

Mette Kalager er tidligere leder for det norske mammografiprogrammet.

Nå er hun lege og forsker ved Sykehuset Telemark og Harvard School of Public Health i USA. Hun vurderer Zahls studie som solid.

- Dette er en god studie av forskere som har publisert veldig mye i tidsskrifter som er ranket høyt internasjonalt. Jeg ser ikke noen annen forklaring på resultatene fra denne studien enn at noen typer brystkreft har potensiale for å gå tilbake, sier hun.

Hun liker spesielt at forskerne har tatt inn over seg kritikken fra forrige runde, og forsøker å gjøre noe med de svakhetene som ble påpekt.

Kalager har skrevet en kommentar til Zahls studie som er publisert i samme utgave av Lancet Oncology.

- Jeg tenker at vi må vurdere om det finnes radiologiske kriterier som gjør at vi kan avvente og se hva som skjer med noen av disse kreftsvulstene, sier hun.

Hun mener det etablerte miljøet er preget av lite åpenhet.

- Man går raskt i skyttergravene. Det er problematisk, for da kommer ikke fakta på bordet. Vi burde få til en skikkelig diskusjon. Skal vi fortsette å screene? Skal vi screene annerledes? spør Kalager.

Mette Kalager, lege og forsker ved Sykehuset Telemark og Harvard School of Public Health i USA. (Foto: Privat)
Mette Kalager, lege og forsker ved Sykehuset Telemark og Harvard School of Public Health i USA. (Foto: Privat)

Hun forteller at hun selv fikk oppleve de skarpe frontene når hun publiserte en undersøkelse av det norske mammografiprogrammet i fjor.

Den antydet at mammografiscreeningen ikke reduserte dødeligheten så mye som ønsket.

- Burde tonet ned

Kreftregisterets leder Giske Ursin lar seg ikke blende av prestisjen til tidsskriftet Zahls studie er publisert i.

- Dette er en type analyse som vi kaller økologisk. Det er den svakeste studiedesignen vi har i epidemiologi. Han kan ikke trekke de konklusjonene han gjør basert på denne typen analyse, sier Ursin.

- Har tidsskriftet gjort en dårlig jobb, da?

- Når slike tidsskrifter får inn noe de vet vil skape debatt og gi oppmerksomhet i pressen, så vil de ta det inn. Fagfellene burde bedt ham tone det ned, sier hun.

- Så dette får ikke konsekvenser for den norske mammografiscreeningen?

- Vi er fullt klar over at den kan bli bedre, og vi jobber med det, sier Ursin.

- Jobben deres

Zahl er ikke overrasket over kritikken han møter fra Ursin, Damtjernhaug og Hofvind.

- Det er jobben deres å forsvare mammografiscreening og være uenige med meg, sier han.

Ursin er ikke enig:

- Det er jobben vår å sørge for et mest mulig solid mammografiscreeningprogram, sier hun.

- Det er også jobben vår å kontinuerlig ta stilling til om programmet skal endres basert på nye resultater fra godt utførte studier. Denne studien kvalifiserer ikke i så måte, sier Ursin.

Geir Stene-Larsen, direktør i Folkehelseinstituttet. (Foto: FHI)
Geir Stene-Larsen, direktør i Folkehelseinstituttet. (Foto: FHI)

- Vil være et bidrag

I pressemeldingen fra Folkehelseinstituttet ligger det også en uttalelse fra direktør Geir Stene-Larsen:

- Dette er interessante resultater når det gjelder utviklingsforløpet for brystkreft. Det er ikke Folkehelseinstituttets oppgave å vurdere mammografiprogrammet, men funnene i denne studien vil være et bidrag til den evalueringen som Norges forskningsråd skal gjennomføre, sier han.

Forskningsrådet har nemlig fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å gjøre en forskningsbasert evaluering av programmet, for å se om det oppfyller intensjonene.

Denne evalueringen er for tiden forsinket, på grunn av at Kreftregisteret frem til 2009 hadde en ulovlig behandling av data fra friske kvinner i mammografiprogrammet.

Mange av kvinnene har nå gitt sitt samtykke til at dataene kan brukes, og Kreftforeningen er i ferd med å ferdigstille forskningsdatabasen for mammografiprogrammet.

- Kreftforeningen har jobbet intenst med å rydde opp i samtykke-problematikken rundt screeningprogrammene det siste året, sier Ursin, som ble tilsatt som direktør i januar i år.

Referanser:

Per-Henrik Zahl, Peter C. Gøtzsche; Jan Mæhlen; Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study; The Lancet Oncology; 12. oktober 2011; doi:10.1016/S1470-2045(11)70250-9.

Mette Kalager: Regression of screening-detected breast cancer

Per-Henrik Zahl, Jan Mæhlen og Gilbert Welch; The Natural History of Invasice Breast Cancers Detected by Screening Mammography; Archives of Internal Medicine; 24. November 2008; vol. 168 no. 21.

Lenker:

Folkehelseinstituttet: Spontan tilbakegang av brystkreft mer vanlig enn tidligere antatt

Kreftregisteret: Mammografiprogrammet

Datatilsynet: Ulovlig behandling av helseopplysninger i Kreftregisteret