- Jeg ville ikke screenet meg

- Personlig ville jeg ikke gått til mammografiscreening. Jeg opplever at ulempene er større enn fordelene, sier Mette Kalager. Hun er tidligere leder av det norske mammografiprogrammet.

Publisert
Mammogram. (Foto: iStockphoto)
Mammogram. (Foto: iStockphoto)

Kalager vil ikke gå ut med noen anbefaling til norske kvinner, men forklarer litt om hvordan hun gjør sin egen vurdering.

- Fordelen med screeningen er at man reduserer dødeligheten av brystkreft - ikke så mye som man har trodd, men noe, sier hun.

I dag er Kalager lege og forsker ved Sykehuset Telemark og Harvard School of Public Health i USA.

- Ulempene er for eksempel dette med overdiagnostikk. Kvinner får diagnoser og blir behandlet uten at de har noen fordel av det. For meg veier dette tyngre en reduksjonen i dødelighet, sier hun.

- Man finner kreftsvulster som har potensial til å gå tilbake av seg selv, eller som vokser så langsomt at de aldri ville tatt livet av deg, fortsetter hun.

- Syns du mammografiscreening bør avvikles?

- Det er ikke så enkelt å si at man bare kan legge ned et tilbud. Screeningen har også ført til at behandlingen av brystkreft har blitt bedre.

Trodde ikke på det

- Det er enklere å si at kvinner må få skikkelig informasjon om skadevirkningene. Slik det er i dag får de mye informasjon om fordelene, men ikke like mye om ulempene, sier Kalager.

- Hver enkelt må bestemme selv, men da må de få forklart hva som er risikoen, og hva som er fordelene. Derom strides de lærde, sier Kalager.

Hun forteller at hun sluttet i jobben som leder for mammografiprogrammet fordi hun heller ville forske, og avviser at faglig uenighet var en av grunnene.

Mette Kalager, lege og forsker ved Sykehuset Telemark og Harvard School of Public Health i USA. (Foto: Privat)
Mette Kalager, lege og forsker ved Sykehuset Telemark og Harvard School of Public Health i USA. (Foto: Privat)

Samtidig sier Kalager at hun ser på sin egen utvikling som interessant.

- I starten trodde jeg ikke noe på dette med overdiagnostikk. Jeg tenkte at det ikke kunne stemme.

- Men jo mer jeg har sett av forskningsresultater, jo mer tenker jeg at dette stemmer – og at overdiagnostikk er et stort problem, sier Kalager.

10 prosent

I fjor publiserte hun en studie av norsk mammografiscreening i tidsskriftet New England Journal of Medicine. Konklusjonen var at dødeligheten av bryskreft kun er redusert med 10 prosent 10 år etter at programmet ble innført her i landet.

- Men vi hadde en feilmargin som var større enn dette, så funnet var ikke statistisk signifikant. Da er det mange som vil si at vi ikke fant noen reduksjon i dødeligheten, sier Kalager.

Den siste tiden har det kommet flere undersøkelser fra ulike land som tyder på det samme.

Da Stortinget vedtok mammografiprogrammet i 1998 var det forventet at programmet skulle redusere dødstallene for brystkreft med 30 prosent. Det har ikke skjedd.

Privat mammografi

- Hvor stor effekten blir på dødelighet i det norske mammografiprogrammet vet vi ikke enda, sier direktør Giske Ursin i Kreftregisteret.

I Norge er det Kreftregisteret som har ansvaret for mammografiprogrammet.

- De studier som har vært gjort på norske data hittil har vært basert på aggregat-tall på befolkningsnivå, såkalte økologiske studier. Disse studiene vil undervurdere effekten, det kan man vise statistisk, sier hun.

- Vi jobber nå intenst for å få ferdig prosjektdatabasen med individdata til forskergruppene som skal evaluere programmet over nyttår, sier Ursin.

Hun mener man ikke kan forvente å finne en så stor reduksjon i dødeligheten i brystkreft som 30 prosent.

- Dette er fordi en stor andel av kvinnene gikk til privat mammografi før den offentlige screeningen ble satt i gang, sier hun.

Giske Ursin, direktør for Kreftregisteret. (Foto: Kreftregisteret)
Giske Ursin, direktør for Kreftregisteret. (Foto: Kreftregisteret)

- Professor Elsebeth Lynge ved København universitet har gjort gode beregninger på dette, sier hun.

- Usikkert

Kalager mener privat screening ikke kan forklare den manglede effekten av det norske mammografiprogrammet.

- Privat screening måtte da ha vært systematisk forskjellig i de enkelte fylker og i ulike tidsperioder. Det har det ikke vært, sier hun.

- Lynge sin studie inkluderer dessuten både mammografi på grunn av kliniske symptomer og screening, uten å kunne skille disse fra hverandre, sier hun.

- Videre er hele datagrunnlaget for Lynges studie meget usikkert. Derfor kan den ikke si noe om utbredelsen av privat mammografiscreening i Norge, sier Kalager.

Bedre behandling

Ifølge Kalager ser det ut til at omorganiseringen av brystkreftbehandling har hatt like stor effekt på dødeligheten som selve screeningen.

- For de sykehusene som skulle være med i programmet, var det et krav om etablering av brystkreftenheter og multidisiplinære team, hvor alle pasienter ble diskutert på ukentlige møter, forklarer hun.

- Man restrukturerte behandlingskjeden, og på møtene sitter alle ekspertene og ser hverandre i kortene, sier Kalager.

Tanken bak screeningprogrammet er at om kreften oppdages tidlig, kan man redde kvinner fra svulster som ville tatt liv om de ble oppdaget for sent.

- Men behandlingen mot brystkreft har blitt så bra at tidlig diagnose spiller en mindre rolle nå enn da de randomiserte studiene ble utført for 20-30 år siden. Derfor blir kanskje effekten av screening også relativt sett mindre, sier Kalager.

Ikke færre svulster i sent stadium

- Når man plukker opp kreft på et tidlig tidspunkt, og tenker at man skal hindre kreft på et senere tidspunkt, skulle vi forvente redusert forekomst av svulster i sent stadium. Det ser vi ingen tegn til, sier Kalager.

Hun sier tallene tyder på at det ikke oppdages færre svulster i stadium tre eller fire, hvor kreften er aggressiv og har spredd seg.

- Hvert tredje eller fjerde tilfelle av brystkreft oppdages ikke i screeningen, men av kvinnene selv mellom to undersøkelser. Dette kalles intervallkreft, sier Kalager.

- Dette er på en måte en av ulempene ved screening. Disse kvinnene har altså ingen effekt av å gå til screening, sier hun.

Per-Henrik Zahl, forsker ved Folkehelseinstituttet. (Foto: Privat)
Per-Henrik Zahl, forsker ved Folkehelseinstituttet. (Foto: Privat)

Forsker Per-Henrik Zahl ved Folkehelseinstituttet hevder at rundt 800 kvinner diagnostiseres og feilbehandles i det norske mammografiprogrammet hvert år.

- Screeningen er god på å oppdage ufarlig kreft, men håpløst dårlig til å oppdage farlig kreft, sier han.

- Kreft er en mer komplisert sykdom enn man har trodd, og ideen om tidlig diagnostikk er ikke alltid like god. Den øker risikoen for å ende som kreftpasient, sier Zahl.

- Mange tilfeller av bryskreft går over av seg selv, og det er mange som ikke sprer seg. Å ikke sjekke dette før man begynte med screening var en tabbe, sier han.

Referanser:

Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO; Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med; september 2010; 23;363(13):1203-10.

Per-Henrik Zahl, Peter C. Gøtzsche; Jan Mæhlen; Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study; The Lancet Oncology; 12. oktober 2011; doi:10.1016/S1470-2045(11)70250-9.

Elsebeth Lynge, Tonje Braaten, Sisse H. Njor, Anne Helene Olsen, Merethe Kumle, Marit Waaseth & Eiliv Lund; Mammography activity in Norway 1983 to 2008; Acta Oncologica; oktober 2011, vol. 50, nr. 7 , ss. 1062-1067; doi:10.3109/0284186X.2011.599339

Lenker:

Kreftregisteret: Mammografiprogrammet

Helse- og omsorgsdepartementet: Omsorg og kunnskap! Norsk kreftplan (NOU 1997:20)