Personer kan være bærere av VRE-bakterier, altså de har det i tarmen, uten å noen sinne få en infeksjon. De som får en VRE-infeksjon, er ofte syke fra før, med dårlig immunforsvar, og det må flere forhold til for at en infeksjons skal kunne oppstå.  (Illustrasjonsfoto: PongMoji / Shutterstock / NTB scanpix)
Personer kan være bærere av VRE-bakterier, altså de har det i tarmen, uten å noen sinne få en infeksjon. De som får en VRE-infeksjon, er ofte syke fra før, med dårlig immunforsvar, og det må flere forhold til for at en infeksjons skal kunne oppstå. (Illustrasjonsfoto: PongMoji / Shutterstock / NTB scanpix)

Økende trussel fra multiresistente bakterier i Norge

Bakterier som tåler antibiotika er ikke lenger bare noe som kommer inn over grensene våre. Problemet kan også oppstå her, og det er en merkbar økning de siste fem årene, ifølge forsker.

Published

WHOs verstingliste over resistente bakterier

Prioritet 1: KRITISK

1. Acinetobacter baumannii, carbapenem-resistant

2. Pseudomonas aeruginosa, carbapenem-resistant

3. Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant, ESBL-producing

 

Prioritet 2: HØY

4. Enterococcus faecium, vancomycin-resistant

5. Staphylococcus aureus, methicillin-resistant, vancomycin-intermediate and resistant

6. Helicobacter pylori, clarithromycin-resistant

7. Campylobacter spp., fluoroquinolone-resistant

8. Salmonellae, fluoroquinolone-resistant

9. Neisseria gonorrhoeae, cephalosporin-resistant, fluoroquinolone-resistant

 

Prioritet 3: MEDIUM

10. Streptococcus pneumoniae, penicillin-non-susceptible

11. Haemophilus influenzae, ampicillin-resistant

12. Shigella spp., fluoroquinolone-resistant

 

Kilde:

Verdens helseorganisasjon

Enterokokker og VRE

I Enterokokk-slekten av bakterier er det en lang rekke arter, men de vanligste er Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium.

Enterokokker finnes normalt i tarmfloraen og derfor ofte på huden rundt anus og i urinrøret. Bakteriene forårsaker sjelden sykdom. 

I sjeldne tilfeller kan bakteriene forårsake alvorlig infeksjon, for eksempel sepsis. Pasienter med betydelig svekket infeksjonsforsvar er mest utsatte for å få alvorlig enterokokkinfeksjon.

Enterokokker har en evne til å bli resistente mot en rekke antibiotika. Viktigst er vankomycinresistente enterokokker (VRE) som vanligvis er E. faecium

Bakteriene spres lett i helseinstitusjoner. Noe av årsaken til dette er at de kan bli antibiotika-resistente, og dette gir dem en bedre overlevelsesevne i en helseinstitusjon med høyt antibiotikaforbruk.

Kilde:

Folkehelseinstituttet, om Enterokokker

Vankomycin-resistente enterokokker (VRE) er rangert som nummer fire på WHOs verstingliste over bakterier som antibiotika ikke biter på.

Og det ble funnet rundt hundre tilfeller av VRE hvert år mellom 2012 og 2016. I 2017 var imidlertid det innrapporterte tallet hele 384 ifølge Folkehelseinstituttet.

Oslo universitetssykehus (OUS) fikk kontroll med et VRE-utbrudd i mai 2017, men driver fortsatt overvåking og oppfølging av pasienter, mens Haukeland universitetssykehus i Bergen fremdeles sliter med disse bakteriene, ifølge smittevernlege ved OUS, Egil Lingaas.

Det var her det første kjente VRE-utbruddet i Norge ble rapportert i 2010–2011, ifølge fhi.no.

Siden den gang har VRE og andre resistente bakterier blitt vanligere å finne på norske sykehus.

– Vi har hatt flere utbrudd av antibiotika-resistente bakterier ved norske sykehus og sykehjem bare det siste året, sier Lingaas.

– Gjelder ikke bare andre lenger

Tone Tønjum. (Foto: Universitetet i Oslo)
Tone Tønjum. (Foto: Universitetet i Oslo)

– Vi i Norge er ikke forskånet for den økende trusselen med antibiotika-resistens, sier professor og overlege ved Avdeling for mikrobiologi på Universitetet i Oslo- og OUS, Tone Tønjum.

Hun er nestleder i forskernettverket TTA - Turning the Tide of Antimicrobial resistance. WHO sin verstingliste er i stor grad representativ for norske forhold også, mener Tønjum.

Nummer én på lista, Acinetobacter baumannii, har vi også i Norge. Det er ikke lenger sånn at dette bare gjelder andre. Noen har mer resistens enn oss, men vi har det også. Det er en merkbar økning bare de fem siste årene, selv om Norge er et foregangsland innen moderat antibiotikabruk og resistens.

Og det er heller ikke slik at resistente bakterier bare er noe som kommer inn over grensene våre. Det er et problem som også kan oppstå her, og det er en merkbar økning bare de fem siste årene, sier Tønjum.

Hva skjer ved et utbrudd med resistent bakterieinfeksjon?

VRE er ikke en spesielt hissig bakterie, ifølge Egil Lingaas, men siden den er blitt motstandsdyktig mot vankomycin – en type antibiotika, er den seig å få kål på hvis den først lager en infeksjon.

Når vi snakker om et VRE-utbrudd, ser du kanskje for deg en bakterie som sprer seg raskt og gjør mange mennesker syke. Men slik trenger det ikke være.

– Når vi hanskes med bakterier som er multiresistente mot antibiotikabehandling, og derfor kan være livstruende for enkelte, da blir det allerede klassifisert som et utbrudd hvis en eneste pasient får en infeksjon, sier Lingaas.

Haukeland screener pasienter

Det kan også betegnes som et utbrudd hvis en pasient tester positivt på VRE, men bare har bakterien i tarmen uten å faktisk ha blitt syk av den. Da heter det at pasienten er kolonisert eller bærer av bakterien. 

Det var ved en tilfeldighet at en pasient fikk påvist VRE ved Haukeland sykehus i 2011. Pasienten hadde ikke blitt syk av bakterien, men sykehuset måtte likevel sette i gang tiltak for å hindre spredning av bakterien til andre.

Nå screener Haukeland sykehus rutinemessig alle pasienter på avdelinger der det har vært VRE, og dessuten på intensivavdelingen der det ligger alvorlig syke mennesker, opplyser sykehuset.

Likevel kan det være vanskelig å hindre smitte fordi bærere ikke blir syke, men de kan likevel smitte andre med bakterien.

Men det er først hvis man får infeksjon med VRE-bakterier at det kan bli farlig for personen det rammer.

Også i slike tilfeller starter med en gang et omfattende arbeid med å kartlegge utbruddet og hindre at det sprer seg til flere.

– I et vanlig utbrudd er det altså gjerne ett menneske som har fått infeksjon, men så er det mange som kan være koloniserte – som har fått i seg VRE-bakterier hvis de for eksempel har delt toalett, rom eller spisebord med personen som har infeksjonen, sier Lingaas til forskning.no.

Enterokokker er bakterier som finnes i tarmen. Noen typer er motstandsdyktige mot antibiotika og er en trussel mot mennesker som blir rammet av infeksjon med disse bakteriene. (Illustrasjon: royaltystockphoto.com / Shutterstock / NTB scanpix)
Enterokokker er bakterier som finnes i tarmen. Noen typer er motstandsdyktige mot antibiotika og er en trussel mot mennesker som blir rammet av infeksjon med disse bakteriene. (Illustrasjon: royaltystockphoto.com / Shutterstock / NTB scanpix)

Få blir syke

Ved Oslo universitetssykehus, der Lingaas jobber, har de altså ikke hatt utbrudd siden våren 2017. Men de er hele tiden på vakt.

Lingaas og kollegaene har kartlagt cirka 1900 personer som kan ha vært utsatt for smitte, og blant disse har de funnet cirka 40. Og fremdeles er det rundt 200 de ikke har testet.

Det er et svært ressurskrevende arbeid, sier Lingaas.

Men dersom du blir kolonisert av VRE-bakterien, er det relativt liten sannsynlighet for at du blir syk.

– Grovt sett viser undersøkelser at cirka ti prosent av de som er kolonisert, får infeksjon. De andre har den i tarmen uten å bli syke, sier Lingaas.

Det finnes ingen måte å fjerne bakteriene fra tarmen hos dem som bare bærere av bakterien, men med tiden blir mange kvitt bakterien av seg selv.

Syke er sårbare

De som blir syke av Vankomycin-resistente enterokokker, er ofte syke fra før, med dårlig immunforsvar.

Det kan være mennesker som har hatt en transplantasjon eller er blitt operert i magen, og det har lekket ut VRE-bakterier. Da vil bakterien kunne havne steder der den ikke skal være og skape en infeksjon.

– De kan for eksempel få en VRE-betennelse i bukhulen eller på hjerteklaffen, sier Lingaas.

Legene og sykepleierne må hjelpe pasienter med VRE-infeksjon så godt de kan. Legene prøver ulike alternativer å behandle med.

– Vi kan jo ikke bruke antibiotikumet som heter Vankomycin, for det fungerer ikke lenger. Noen ganger har vi nesten ikke noen ting å rutte med, sier Lingaas.

I slike situasjoner der de står tomhendte, hender det at de må prøve legemidler som ikke er godkjent enda, forteller han.

– Vi må søke såkalt registreringsfritak hos Legemiddelverket for å få bruke det på pasienten.

Kan de lære seg å tåle håndsprit?

Håndvask med alkoholbasert desinfeksjonsmiddel er et viktig middel for å forhindre at bakterien sprer seg fra en person til en annen via hendene. Håndspriten løser opp det ytre laget til bakterien og klarer derfor å drepe den.

En studie fra Australia, som magasinet New Scientist skriver om, antyder at det kan være mulig at VRE-bakterier kan ha blitt mer motstandsdyktige mot slik håndsprit de siste årene.

Studien er ennå ikke publisert i noe tidsskrift og er ikke kvalitetsvurdert av andre eksperter. Derfor er det fremdeles knyttet en viss usikkerhet til resultatene som forskerne har fått, men de kommer likevel ikke så overraskende på infeksjonslege og bakterieforsker ved University of Sydney, Matthew O’Sullivan, som det amerikanske New Scientist har snakket med.

Han mener det antakelig har vært naivt å tro at slike superbakterier ikke ville klare å tilpasse seg håndspriten vi bruker for å drepe dem.

– Hvis vi tenker på alt vi har prøvd for å bekjempe bakterier, har de alltid klart å finne en måte å utvikle seg på for å løse det.

– Forventet

Tønjum synes heller ikke at det er så overraskende hvis resultatene stemmer: at VRE-bakterier har utviklet seg til å overleve håndsprit i større grad enn før, og at allerede resistente bakterier, i dette tilfellet VRE, blir lettere resistente også for andre midler.

Vi vet at bakterier kan bli resistente mot løsemidler, og det var forventet resistensen mot alkohol kommer, men nå er det altså vist i en viktig mikrobe, sier Tønjum.

Hun kjenner seniorforskerne bak den australske studien, blant andre Timothy Stinear ved University of Melbourne. Han og kollegaene jobber med evolusjon av antibiotikaresistens og kan mye om VRE, ifølge Tønjum.

Forskerne har gjort eksperimenter som antyder at nyere VRE-bakterier fra 2012 i større grad overlevde desinfisering med håndsprit enn eldre prøver med den samme typen bakterier.

Hvis det stemmer – hva vil det bety for VRE-trusselen ved sykehus?

Håndsprit er viktig for å hindre spredning

Forskerne gjorde eksperimenter der de testet om det var noen forskjell på vankomycin-resistente enterokokker fra 1998 og fra 2012. De infiserte to bur med hver sin årgang av VRE-bakterier. Deretter vasket de dem med håndsprit og slapp mus inn i burene.

Hvis det var en forskjell på hvor mange av dyra som ble smittet i de to forskjellige burene, kunne det bety at bakteriene de var blitt smurt inn med, hadde ulik motstandskraft mot spritvaskingen.

Og det var dette forskerne observerte. Flere av musene i 2012-buret ble infisert, sammenlignet med musene i buret som hadde vært smurt inn med 1998-bakteriene. De nyere VRE-bakteriene så faktisk ut til å være ti ganger mer tolerante overfor håndsprit enn de eldre, ifølge New Scientist.

Nyere og eldre prøver med bakterier fra sykehus i den australske byen Melbourne tydet dessuten på at det hadde skjedd noe med genene deres, mener forskerne. De mener å se at den typen genforandring de så i de nyere VRE-bakteriene kan ha betydning for hvordan bakteriene håndterer alkohol.

Og forskerne mener at disse endringene stemmer med resultatene de så i musebur-eksperimentet.

Den kanskje mer kjente MRSA-bakterien ser derimot ikke ut til å ha utviklet motstandskraft mot håndsprit, ifølge de australske forskerne.

Kan dårlig vasking styrke bakteriene? 

Hvis VRE faktisk har klart å ruste seg opp til å tåle håndsprit bedre, kan det være flere mulige årsaker til det, mener forskerne selv. 

Håndsprit må brukes riktig for at den skal virke godt nok. Hvis helsepersonell vasker seg for dårlig med håndspriten eller spriten har et for lavt alkoholnivå kan ha ført til at de svakeste VRE-bakteriene dør, mens de mest motstandsdyktige har overlevd, tror forskerne.

Også vasking med for lite eller for gammel håndsprit kan ha forårsaket dette, ifølge Tønjum.

Tønjum og de australske forskerne understreker at selv om resultatene stemmer, betyr det ikke at håndsprit ikke lenger biter på VRE-bakterier. 

– Gjør det som retningslinjene sier og gjør det riktig

Men hvis flere studier i fremtiden bekrefter at VRE-bakterier har rustet seg opp og tåler håndsprit bedre nå enn de gjorde før, kan det altså være fordi helsepersonell ikke har vært flinke nok til å bruke det, mener forskerne bak VRE-studien.

Det er brukerfeil som gjør at vi skaper forhold for bakteriene som kan føre til at ikke alle bakteriene dør. De som tåler spriten best, lever videre. Slik kan det være mulig at VRE-bakteriene blir mer resistente mot håndsprit.

Men det kan også være at de overfører resistensgener seg imellom. Det kan være en kombinasjon av disse som kan forklare det forskerne finner, sier Tønjum.

Reglene for håndhygiene ved norske sykehus er strenge, og det finnes klare retningslinjer. Tønjum er opptatt av hvor viktig det er å følge dem. 

– Helsepersonell må fortsette å gjøre det de gjør – godt nok! sier Tønjum til forskning.no.

Skeptisk til studien

Egil Lingaas har noen innvendinger mot den australske studien og tar foreløpig resultatene med ro.

Han vil ikke vurdere delen av studien som handler om forandringer i bakterienes gener, fordi det havner utenfor hans egen ekspertise, men er skeptisk til hvordan forskerne har gjort eksperimentet med desinfeksjonen.

Det er ikke så rart om det ble bakterier igjen i burene, mener han.

Sprit virker dårlig i skitne miljøer uansett og i et musebur er det alt mulig rusk og rask, sier han.

Samtidig er han klar over at håndvask og desinfisering med håndsprit ikke alltid blir gjort på en god nok måte – heller ikke på norske sykehus.

Man kan se at folk ikke vasker hendene ofte nok eller i de riktige situasjonene, så det er uansett mye forbedringspotensial. Vi vet at mye smitte spres via hender.

Er håndspriten effektiv nok?

Så var det håndspriten i seg selv. For er den effektiv nok for alle typer bakterier?

En av standardtestene som alkoholholdige desinfiseringsmidler må gjennom, har nemlig svakheter, mener Lingaas.

Det kreves nemlig av produsentene av håndsprit at produktene deres skal klare følgende prøve:

En fingertupp infisert med E.coli-bakterie dyppes i spritløsningen. Hvis bakteriene dør, har desinfiseringsvæsken god nok etter internasjonal standard.

Det ikke nødvendigvis alkoholinnholdet som er det viktigste, men at produktet består testen, ifølge Lingaas.

Det er ikke sikkert at håndspriten ville ha bestått hvis det var VRE-bakterier som lå på test-fingertuppen.

Når man utvikler spritvask til å rense andre ting, som utstyr og flater, tester man også om den dreper VRE-forteller Lingaas.

Men håndsprittesten er en annen sak. Det ville ikke ha vært etisk forsvarlig å utsette eieren av testfingertuppen for VRE-bakterier.

Det er egentlig ikke godt nok. E.coli er lett å ta knekken på, så det er en enkelt test. Enterokokker er robuste bakterier, sier Lingaas.