Man skulle tro det er gode nyheter at offentlig sektor er blir mer effektiv. Pasienter tar ikke opp sykehussenger i evigheter, og psykisk syke blir tilsynelatende raskere i stand til å greie seg selv.

Men dansk forskning viser at det ikke alltid er hensiktsmessig å styre offentlig sektor etter markedsmekanismer. Det kan gi problemer på sykehus og i psykiatrien:

– Altfor mye styres sentralt. Det er krav om raske innleggelsesforløp og effektiv styring. Hvis man er en pasient som ikke glir igjennom, risikerer man å bli behandlet som en problempasient, sier Mari Holen fra Roskilde Universitets Insitut for Psykologi og Uddannelsesforskning.

Noen pasienter passer ikke inn

Mari Holen baserte sin doktorgradsavhandling på etnografiske undersøkelser. Hun fant forskjeller på hvordan pasienter blir behandlet, avhengig av hvor flinke de er til å tilpasse seg hverdagen på et sykehus.

Det skjer blant annet fordi de ansatte forsøker å få så mange gjennom systemet som mulig.

Pasientene er enten:

• Favorittpasienter, som glir inn i sykehusrutinene, stiller de riktige spørsmålene og blir raskt skrevet ut. De hjelper personalet med å oppfylle ledelsens krav om effektivitet.
• Vanskelige pasienter, som ikke passer inn i sykehusrutinene, er krevende, forstår ikke omgangstonen og vil gjøre tingene på sin egen måte.

På middelklassens premisser

Ofte er det folk med en annen etnisk bakgrunn, uten utdannelse eller med andre sosiale problemer som blir oppfattet som vanskelige, ifølge Holen.

– Den hvite middelklassens normer gjelder. De ansatte gjør så godt som mulig, men de er under voldsomt press og kommer inn i en effektivitetslogikk. Det går ut over dem som ikke passer inn, og det er problematisk at ikke alle pasienter behandles likt. Det er en problemstilling svært mange steder, sier Holten.

Faglige dilemmaer

Også i psykiatrien kjemper de ansatte for å oppfylle ledelsens krav. Det går ut over behandlingen, viser en enda ikke publisert studie fra Copenhagen Business School (CBS).

Psykiatrien blir oppfattet som en slags produksjonsmaskin, hvor kunder skal ha den servicen de har betalt for, forklarer forsker Anne Petersen.

– På den institusjonen jeg har observert, definerer ledelsen kunden som systemet, det kan være kommunen eller staten, fordi det er de som bestiller ytelsene. Det former personalets tilnærming til jobben, sier Petersen.

Et overgrep på de psykisk syke

Systemet krever at pleiepersonale, psykiatere, psykologer og andre ansatte arbeider slik de har blitt lært opp til.

Medarbeiderne må fokusere på områder systemet har definert og hele tiden dokumentere det de gjør, forklarer Petersen, som har gjennomført intervjuer og observasjoner på en psykiatrisk institusjon og et psykiatrisk sykehus.

– De ansatte føler noen ganger at de nærmest begår overgrep mot brukere som ikke er motiverte for å delta i de områdene systemet har definert som en prioritet. Brukerne blir satt på sidelinjen når man ikke lytter til behovet deres, og det skaper konflikter. Både mellom brukere og medarbeidere og mellom medarbeidere og ledelsen, sier Petersen.

Rommene på en psykiatrisk institusjon skal for eksempel være svært rene, krever systemet, som setter detaljerte standarder for rengjøringen.

Samtidig vil personalet lytte til beboerne og behandle dem som likeverdige.

– De oppfatter det som illegitimt å gjøre rent på rommene mot beboernes vilje. Medarbeiderne mener at man ikke kan sette standarder for private hjem, men det er det krav om, sier Petersen.

Skulle skape vekst

Det er ikke bare på sykehus og psykiatriske institusjoner at lederstilen er på avveie, mener en rekke forskere.

Generelt er det noe galt i offentlig sektor, sier professor Jacob Torfing fra RUCs Institut for Samfund og Globalisering. Han er faglig leder av forskningssenteret CLIPS (Collaborative Innovation in the Public Sector), som skal skape ny kunnskap om offentlig sektor i framtiden.

I løpet av de siste tre tiårene har skoler, eldrehjem, sykehus, psykiatriske institusjoner, jobbsentere og andre offentlige institusjoner i stigende grad blitt styrt etter prinsipper hentet fra private bedrifter.

Man har adoptert britiske ideer om at mekanismene som skal skape vekst i næringslivet, også kan brukes til å skape effektivitet i det offentlige. Dette kalles New Public Management (NPM).

– En viktig del av NPM har vært å markedsgjøre offentlig sektor. Man ser på borgerne som kunder som kan shoppe rundt mellom forskjellige tilbud, og det har skapt konkurranse. Man ser på offentlig sektor som en dropsfabrikk som produserer varer. Men det man produserer, er jo tjenester, sier Torfing.

Borgere er blitt passive mottakere

Problemet er at NPM har gjort borgerne til passive og ansvarsløse kunder. Ifølge Jacob Torfing bør de i stedet være aktive medprodusenter:

– Det er et generelt problem at man har gjort innbyggerne til kunder. Ved å trekke dem inn som medprodusenter, kan man få mer produktivitet og effektivitet, mener han.

Styringsmekanismer inspirert av NPM har ført til at det mange steder er blitt innført forskjellige systemer som skal måle hvilke resultater de ansatte oppnår, forteller Torfing.

Medarbeidere mister motivasjonen

– Resultatmåling er nødvendig, men hvis den overdrives og blir intensiv og kontrollerende, ødelegges medarbeidernes motivasjon. De opplever at de kun styres av det som kan måles og veies – ikke av målet om å hjelpe folk og drive faglig forsvarlige løsninger, sier Torfing.

– Det er stor fare for at de mister motivasjonen og blir mindre produktive når de opplever at ledelsen ikke stoler på dem og hele tiden kontrollerer dem.

Nye toner

Jacob Torfing og 30 andre danske forvaltningsforskere har nylig utarbeidet et nytt forslag til regjeringen. Blant annet vil de ha mer tillitsbasert styring og ledelse.

– Vi må redusere regler og måling og i stedet vise mer tillit til faglig dyktige medarbeider, slik at de blir motivert til å levere kjerneytelsene, sier Torfing, som imidlertid understreker at systemet ikke skal vise blind tillit.

– Tillit og ansvar må følge hverandre, sier han.

Var nødvendig

NPM hadde en gang sin berettigelse som styringsform, men fører ikke lenger til de gevinstene vi trenger, mener Torfing.

– Det er et synkende utbytte av ethvert styringsparadigme over tid, og det gjelder også for NPM. Det har gitt konkurranse og effektivitet, noe det var behov for da man innførte prinsippene på 1970-tallet. At styringsparadigmer i det offentlige gir gode effekter i 10–20 år og deretter blir skiftet ut med nye, er helt normalt.

– Verden endrer seg. Det vi trenger nå, er innovasjon og nye måter å lede offentlig sektor basert på tillit og tverrfaglighet. Da trenger vi nye styringsformer, sier han.

Fag og effektivitet i harmoni

Danmarks fem regioner styrer sykehusene og deler av psykiatrien. Charlotte Koch Hess, som er sjefrådgiver i regionenes interesseorganisasjon, Danske regioner, er enig med Jacob Torfing i at helsevesenet i en årrekke har prioritert kvantitet mer enn kvalitet.

– Opp gjennom 00-tallet er helsevesenet blitt styrt etter hvor mange pasienter som behandles, mer enn å skape mest mulig helse for pengene. Vi må måle de resultatene helsevesenet skaper – altså både kvalitet og kvantitet, sier Hess.

Folk må ta ansvar selv

Jacob Torfings teorier om at innbyggerne skal være medprodusenter, er på vei til å bli realisert, mener Hess: – På sykehus og i psykiatrien tar man mer hensyn til folks ulike behov. Noen pasienter kan trenge mye hjelp, andre mindre.

Nå skal de tas med på råd når de blir behandlet: – Pasienten er den eneste som er med hele veien gjennom behandlingsforløpet og har derfor viktig kunnskap. Den kunnskapen må vi ta i bruk for å sikre sammenheng i behandlingen, sier Hess.

Når folk får medansvar for helsen sin, bruker man fine navn som Patient Empowerment eller «pasienten som partner».

Flere pasienter gir utfordringer

Målet er å levere bedre kvalitet, og det kan være en utfordring når sykehusene skal håndtere stadig flere pasienter.

Når den medisinske vitenskapen finner stadig flere behandlingsmuligheter, lever vi lenger og flere av oss får kroniske lidelser. Flere søker hjelp, og helseutgiftene har steget med 22 prosent de siste fem årene. 2,6 millioner dansker behandles nå årlig på et sykehus, og 120.000 er i psykiatrisk behandling. Helsevesenet må håndtere en million innleggelser hvert år.

– Det stiller store krav til styring, samtidig som man må ha fokus på innovasjon og kvalitetsutvikling. Regionene håndterer stort sett denne utforingen på en god måte. Det finnes mange eksempler på konkurrerende verdier og logikker hos medarbeidere og ledelse. Men god kvalitet og økonomisk ansvarlighet er ikke motsetninger hvis vi klarer å tenke nytt, sier Hess.

NPM er ikke dødt

I det regionale helsevesenet er ledelse og ledelsesmodeller hele tiden i endring, ifølge Charlotte Koch Hess, som er enig med Jacob Torfing i man trenger noe mer enn NPM-prinsippene.

– Som ledelsesparadigme kan det ikke stå alene. Vi skal gi bedre behandling til flere pasienter med de samme budsjettene. NPM gir redskaper for å fokusere på ledelse og styre etter målsettinger. Men man kan ikke sette seg i et elfenbenstårn og regne ut hvordan den gode ledelsen og den gode styringen skal være. Den oppstår bare i samspill med innbyggerne og profesjonelle fagfolk, sier Hess.

Referanse:

Medindragelse og lighed – en god idé?: En analyse af patienttilblivelser i det moderne hospital Ph.d. undersøgelse, 2011

© Videnskab.dk. Oversatt av Lars Nygaard for forskning.no.