Hvordan skal leger og sykepleiere gi en alvorlig beskjed?

Å gi en tøff beskjed til en pasient oppleves som så vanskelig at det ofte ikke går så bra, ifølge lege og professor.

16.2 2017 04:00

Dokumentarfilmen The lion’s mouth opens handler om tiden fram mot legetimen der skuespiller Marianna Palka skal få vite om hun vil utvikle Huntingtons sykdom.

Beskjeden fra legen kan forandre livet hennes, og seeren tenker umiddelbart på hvordan Palka må oppleve å snart skulle få vite.

Men hva leger og sykepleiere føler i et møte med en pasient i en slik situasjon kan påvirke hvordan de formidler budskapet, ifølge doktoravhandlingen til Stine Eileen Torp Løkkeberg.


Stine Eileen T. Løkkeberg er opptatt av hvilke følelser og motivasjoner som påvirker mennesker når de skal kommunisere ubehagelig informasjon. (Foto: Høgskolen i Østfold)

– Vi vet at det å fortelle noe til et menneske som kan gjøre at de får et endret syn på sin egen framtid – det synes vi er vanskelig. Det synes selv de som har mye erfaring. De er bekymret for om de er gode nok til det, og de er redde for hvordan pasienten vil reagere, sier hun.

Og følelsene som situasjonen vekker, påvirker hva en lege eller sykepleier sier og gjør overfor en pasient, viser Løkkebergs studier. 

– Det å overbringe en slik beskjed er så vanskelig at det ofte bare går sånn passe bra, sier professor ved institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Oslo, Pål Gulbrandsen.

Hvordan fortelle?

Mange av oss kan slite med å fortelle noe som opprører eller sårer medmenneskene våre. Det kan for eksempel handle om at vi blir selvkritiske.

Vi vil så gjerne gjøre det på best mulig måte, for oss selv og for den det gjelder. Uansett om det ikke gjelder liv eller død, men bare en negativ evaluering av en kollega.

I doktorgraden sin i sosialpsykologi har Løkkeberg gjort seks studier der over 900 deltakere har måttet sette seg inn i forskjellige scenarier og tenke seg hvordan de ville ha overlevert vanskelige beskjeder.

For eksempel skulle de tenke seg at de måtte gi en kritisk tilbakemelding til en medstudents presentasjon.

Men i ett av scenariene skulle medisinstudenter forestille seg at de skulle fortelle en pasient at han eller hun hadde en alvorlig sykdom. I et annet scenario skulle sykepleierstudenter forestille seg at de skulle følge opp denne samtalen med pasienten. 

Løkkeberg fikk også studentene til å sette seg inn i tre ulike måter å gi den vanskelige beskjeden på: En direkte måte uten å ivareta pasientens følelser, en veldig empatisk der de tonet ned det negative og fokuserte på det positive og den siste: en ærlig, men samtidig empatisk måte.

Det siste kalles en personsentrert tilnærming der pasientens opplevelser i situasjonen er viktig.

– Avhandlingen viser at denne måten gir minst emosjonelt ubehag hos budbringeren, og dette samsvarer med andre studier som viser at mottakeren også får det mindre ubehagelig om kommunikasjonen er personsentrert.

– Det som deltakerne opplevde som mest ubehagelig, var den direkte og uempatiske formidlingen: Du har denne sykdommen, slik er prognosene og ferdig med det, sier Løkkeberg som avla doktorgraden sin ved University of Kent. 

Selvkritiske følelser

Selv erfarne leger og sykepleiere kan ha problemer med å håndtere en situasjon med en pasient som får en beskjed som snur livet på hodet. Og følelsene og oppfatningene som helsearbeideren får i møtet med pasienten, kan være med på å bestemme hva legen eller sykepleieren sier og gjør, viser studiene til Løkkeberg. 

 Hvis man som lege for eksempel er veldig bekymra for at andre skal mislike en, kan hun bli mer distansert fra situasjonen. Hvis hun er bekymret for eget selvbilde, kan hun bli mer opptatt av at hun har såret et menneske og ønsker å reparere relasjonen.

Hvordan vi opplever oss selv i en sånn situasjon påvirker hvor tydelige vi er overfor pasienten, sier Løkkeberg.

Det kan handle om at legen eller sykepleieren blir selvkritiske.

– Ofte kan vi få selvkritiske følelser i disse vanskelige møtene fordi vi er usikre på oss selv, oss selv i møte med andre og om det vi gjør eller sier er riktig. Om vi skal fortelle, holde noe tilbake eller ikke fortelle.

Lærer for lite i utdanningene

Løkkeberg mener at lege- og sykepleierstudenter i Norge lærer for lite om de selvkritiske følelsene de opplever og hva disse følelsene betyr i møte med pasienter, pårørende og kolleger.

Den finnes verktøy som hjelper helsepersonell med å kommunisere med pasienter. Problemet er at de bare har fokus på pasienten og pårørendes følelser, men ikke budbringerens, mener Løkkeberg.

– Der har man utelatt den ene parten i kommunikasjonen ved å ignorere hvordan slike situasjoner kan påvirke legen og sykepleieren, og hvilken betydning det kan ha for hva partene sier eller ikke sier til hverandre.

Det er forsket mye på hvordan pasienten opplever møtet med helsepersonell, men få forskere har forsøkt å forklare de ubehagelige følelsene fra budbringerens perspektiv. 

Løkkeberg mener det vil være lurt å legge inn en inn en forberedelsesfase før møte med pasienten, der helsepersonell blir bevisst på hvordan de ser seg selv og håndterer situasjonen.

– Det er ikke alltid mulig å planlegge en slik vanskelig situasjon, men ofte vet de at de skal fortelle pasienter og pårørende noe veldig ubehagelig. Da er de viktig å være bevisst hvordan en selv reagerer fordi det påvirker hvor tydelig en er overfor mottakeren.

– Slik det er nå, er dette overlatt til den enkelte helsearbeider, sier hun.

Ingen av studiene til Løkkeberg er gjort i virkelige møter mellom pasient og lege eller sykepleiere. Det er studie hvor studenter har satt seg inn i tenkte situasjoner og svart på hvordan de ville ha opplevd dem. Dermed er det ikke helt sikkert at resultatene ville ha vært de samme i faktiske møter på sykehus eller legekontor. 

Men hun ser i studiene hun har gjort at jo mer alvorlige situasjonene som deltakerne skulle sette seg inn i, var, dess større var det følelsesmessige ubehaget for dem.

«Når pasienten gråter, har jeg ikke mer der å gjøre»

Pål Gulbrandsen har sett ekstreme og brutale eksempler på leger som har valgt en uempatisk og direkte formidling av en alvorlig beskjed til pasienten.

– Det skjer nok ikke ofte, men jeg har selv sett det: at legen gir beskjeden for så å gå ut av rommet.

– En lege sa til meg en gang: Når pasienten begynner å gråte, da har ikke jeg noe der å gjøre lenger.

Så hvordan kan dette skje?

– Det kan handle om å forstå hva rollen din som lege er, men det handler også om å forstå deg selv. Noen klarer ikke å håndtere ubehagelige følelser.


Pål Gulbrandsen holder selv kurs i pasientkommunikasjon. (Foto: ©UiO/Øystein H. Horgmo)

Gulbrandsen har undervist leger og legestudenter i pasientkommunikasjon i 25 år. Noe av det viktigste han formidler til legestudenter er at de må forstå sine egne reaksjoner før de kan forstå og kommunisere godt med en pasient. Et helt ferskt kull med legestudenter som han nylig underviste, ble overrasket over dette.

– Jeg sa til dem at de ville få høre mye om pasientene, men at ingen kom til å snakke med dem om deres egen sårbarhet.

– Jeg sa at dere må forstå følelsene, godta dem og forsone dere med dem. Da kan dere gå inn i disse vanskelige situasjonene med en pasient, sier Gulbrandsen.

– Det blir tatt for gitt at vi klarer samtaler

Gulbrandsen mener at det å bli bevisst og forsonet med sine egne følelser av ubehag er noe helsearbeidere må lære over tid. Ikke minst må studenter følges opp når de har kommet ut i jobb, mener han.

– Det kreves atferdstrening over tid, ordentlige kurs, og det krever at noen er med de som skal praktisere det de lærer og ser på dem.

Gulbrandsen er enig med Løkkeberg i at det skorter det på slik opplæring i dag, selv om interessen for å heve denne kompetansen, etter hva han erfarer, er blitt større de siste ti årene.

Men det er ikke vanlig at nyutdannede leger har med seg mer erfarne leger inn i vanskelige møter med pasienter. Ingen blir overvåket mens de gjennomfører sin første vanskelige samtale, ifølge professoren.

Det er for dårlig, synes han.

– Ingen ville ha sluppet meg inn i et operasjonssår uten at jeg hadde observert andre gjøre det først og uten at noen så på at jeg gjorde det i begynnelsen. Men vi tar for gitt at samtaler – det fikser vi.

Gulbrandsen synes det er viktig å understreke at mange leger er flinke til å kommunisere med pasienter, men noe av problemet er at de ikke har noe teoretisk språk til å formidle dette videre til nye leger.

– De klarer ikke nødvendigvis å fortelle hva de gjør som er bra, mens en kirurg derimot har et språk for hva han gjør i en mage. Så vi har et problem med for få kompetente veiledere her.

Sykepleiere har sterkere tradisjon

I sykepleierutdanningen er en større andel av opplæringen nettopp i pasientkommunikasjon. 

– De har mye om empatisk kommunikasjon. Legens kommunikasjon skal også være empatisk, men er også preget av kompleks faktainformasjon. Det er en krevende kombinasjon.

Sykepleiere har en sterkere tradisjon for å observere hverandre når de utfører oppgaver og en sterkere kultur for at de unge og ferske får være med en mer erfaren og lære av det, ifølge Gulbrandsen.

– En lege som begynner å jobbe på et sykehus, har ikke dette.

Referanse:

S. E. T. Løkkeberg: Risking the social bond when communicating unpleasant information: How self-relevant appraisals and feelings explain distancing and repair motivation. Doktoravhandling, University of Kent. Sammendrag.

forskning.no ønsker en åpen og saklig debatt. Vi forbeholder oss retten til å fjerne innlegg. Du må bruke ditt fulle navn. Vis regler

Regler for leserkommentarer på forskning.no:

  1. Diskuter sak, ikke person. Det er ikke tillatt å trakassere navngitte personer eller andre debattanter.
  2. Rasistiske og andre diskriminerende innlegg vil bli fjernet.
  3. Vi anbefaler at du skriver kort.
  4. forskning.no har redaktøraransvar for alt som publiseres, men den enkelte kommentator er også personlig ansvarlig for innholdet i innlegget.
  5. Publisering av opphavsrettsbeskyttet materiale er ikke tillatt. Du kan sitere korte utdrag av andre tekster eller artikler, men husk kildehenvisning.
  6. Alle innlegg blir kontrollert etter at de er lagt inn.
  7. Du kan selv melde inn innlegg som du mener er upassende.
  8. Du må bruke fullt navn. Anonyme innlegg vil bli slettet.

Annonse

SPIKES

Et mye brukt sekstrinns verktøy som helsepersonell bruker når de skal gi en alvorlig beskjed til en pasient. 

Punktene handler om å se for seg hvordan pasienten vil reagere, settingen man forteller nyheten i og om å kjenne til pasientens ståsted – hva han vet om sin egen situasjon. De handler også forberede pasienten på at det kommer dårlige nyheter, om å gi enkelt forståelig informasjon, finne ut hvordan han ønsker å få videre informasjon. De siste punktet handler om se og ta tak i pasientens følelser, og å oppsummere og snakke om hva som skal skje fremover.

Kilde:

SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer

Fire C-er for god formidling av vonde beskjeder

Pål Gulbrandsen lære medisinstudenter om fire C-er han mener viktige:

Curiosity: Nysgjerrighet. Du starter på null hver gang du møter en pasient selv om du kjenner ham fra før. Du må korrigere antakelsene dine og spørre deg: Hvor er pasienten nå, hva tenker han og hva vet han?

Compassion: Innlevelse. Du må kjenner at du har kontakt med en menneske og at det betyr noe.

Courage: Du må våge å snakke om alvorlige ting, og stille vanskelige spørsmål. For eksempel: Disse symptomene som du knytter til arbeidslivet – er du sikker på at det er der problemet ditt ligger?

Clarity: Leger tror ofte at det er likhetstegn mellom god informasjon og mye informasjon. Vi bør i stedet gi godt redigert informasjon. Du må snakke i korte setninger som gir rom for at pasienten kan respondere på hver enkelt setning. Du må utforske hvor pasienten står i starten av samtalen, men også på slutten, for eksempel ved å si: Nå har jeg gitt deg mye informasjon. Hva sitter du igjen med?

Kilde:

Pål Gulbrandsen