Pasienten: jeg tre:nger i[kke] livmora mer,

Legen: nei inge- HeHe .hh ingen tviler på det du sier? vi e- man (.) kan forstå hvor plaget du er av den?

Den merkelige tegnsettingen er ikke trykkfeil. Det er språkforskerens Anne Marie Dalby Landmarks hjelpemidler for å beskrive små nyanser i samtalen – tonefall, innpust, pauser.

– «.h» betyr innpust, og jo flere «h», desto lengre er innpustet, sier hun til forskning.no.

– De små nyansene, sånn som innpust og pauser har større innvirkning i samtaler enn man er klar over, fortsetter hun.

• Les også: Overser pasienters personlige bekymringer

De viktige nyansene

Landmark har sett mer enn hundre samtaler mellom lege og pasient på Akershus universitetssykehus. Fredag 21. oktober forsvarer hun doktorgraden om samtalene ­– og de små nyansene.

Hvorfor er de så viktige? Vi hopper inn tidligere i samtalen for å vise det. Pasienten er en middelaldrende kvinne med store blødningsforstyrrelser og plager. Legen snakker om et tidligere besøk hos en annen lege.

Legen:  .hh og så har han ((kremter)) snakket med deg om e: .h e : hormonspira:l?

Pasient: (lite nikk)

Legen: .hh men du vil (.) ((rister på hodet)) ikke prøve det?

Pasient: ne:i? ((rister på hodet))

Legen: du vil gjerne fjerne livmoren.

Pasient: °mm,° (små nikk)

Legen: .hh får jeg lov å spørre hvorfor?

Legen utfordrer pasienten

Her sier ikke pasienten mye med ord, men nyansene i kroppsspråket betyr også mye.  

Når pasienten bekrefter at hun vil fjerne livmoren, gjør hun det med «mm», sagt stille og rolig. Dette er markert med de små rundingene i transkripsjonen.

I vårt eksempel vil legen gjerne snakke kvinnen vekk fra å fjerne livmoren.

– Det gjøres med små grep, for eksempel ved hjelp av et utfordrende spørsmål, kommenterer Landmark.

Legen: .h men poenget mitt er at hvis man kan finne a:ndre metoder?  som kan hjelpe deg at du blir kvitt blødningsforstyrrelsene dine? .h uten å fjerne livmor? vi:l du gjøre det?

Pasient: ne:i, ((rister på hodet))

Legen: jeg bare tenker på hvorfor skal man s:kyte på en flue med kano(h)n?

Pasient: .hh e asså jeg tenker sånn okey?

Legen vet best

Dermed er forhandlingen mellom lege og pasient i gang. Legen tar utgangspunkt i hva pasienten ønsker, men utfordrer i neste omgang disse ønskene.

Helseminister Bent Høie har riktignok lansert slagordet «pasienten i sentrum». Det betyr makt til pasienten.

Likevel – ofte blir legens valg til slutt også pasientens valg. Legen vet allikevel best.

– Det er en dobbelthet i valgfriheten, kommenterer Landmark.

Men er det så galt at det går slik? Vet ikke legen best – når alt kommer til alt?

– Bør bli mer bevisst

– Legens kunnskap er selve grunnlaget for all medisinsk praksis, understreker Landmark.

– Men den må balanseres med hva som er viktig for pasienten, siden det er han eller hun som skal leve med utfallet, fortsetter hun.

Legene bør bli mer bevisst om de faktisk ønsker å tilby et reelt valg, eller om de prøver å kamuflere overtalelse med tilsynelatende muligheter.

– Hvis legen virkelig vil at pasienten skal velge, bør de presentere alternativene som mest mulig likeverdige uten å antyde hva de mener er best, understreker Landmark.

• Den gode samtalen kan læres – les: Leger kommuniserer bedre med kurs

Språklige atomer

Denne bevisstgjøringen om samtalen kan dra nytte av det språklige mikroskopet hun har lagt legekonsultasjonene innunder.

– Som samtaleanalytikere ser vi på atomene i samtalen, de minste bestanddelene, sier Landmark.

Anne Marie Dalby Landmark er for tida den eneste lingvisten – språkforskeren – i arbeid på Akershus universitetssykehus, Ahus.

Landmark har brukt et stort materiale fra samtaler i poliklinikker, akuttmottaket og sengepostene på Ahus. Samtalene ble tatt opp på video i 2007 og 2008.

Også flere andre studier har brukt dette materialet.

Fram og tilbake

Landmark analyserer samtalene mellom lege og pasient som en fram og tilbake-bevegelse.

– Alt som blir sagt, blir forstått i lys av det som kom før og legger premisser for det som kommer etter, kommenterer Landmark.

Som studiene viser – legens faglige tyngde trumfer gjerne pasientens opplevelse når samtalens atomer skal veies – ord for ord, setning for setning, pause for pause.

Ikke inni hodet

Her kommer ordenes kjemi til sin rett. Men sammenligningen med kjemi kan kanskje trekkes for langt? Er det mulig for lingvisten å studere ordene objektivt, som reagenser på et objektglass?

For ord, blikk, pauser, tonefall og sukk er ikke atomer. De er menneskelige ytringer. 

– Vi har ikke tilgang til hva som skjer inne i hodet på lege og pasient. Men vi beskriver hvordan ytringene – eller mangel på ytring – blir tatt opp og forstått av den andre parten, sier Landmark.

– Kjernen i arbeidet mitt er å se på hver samtale for seg. Ingen samtaler er like, men vi kan finne trekk som går igjen på tvers av hver enkelt samtale, sier hun.

• Les også: Vi glemmer hva doktoren har sagt

Åpner opp

Og pasienten i vårt eksempel? Hun blir åpen for en annen behandling – til slutt:

Pasienten:  n- da må jeg ha noen V:eldig konkrete: og Gode alternativer?

Legen: °m° ((kort nikk))

Pasienten: .hh fordi at jeg o:rker ikke å ha mensen lenger?

Legen: nei. skjønner. ((nikker))

Referanser:

Landmark, Anne Marie Dalby, Pål Gulbrandsen, and Jan Svennevig. “Whose decision? Negotiating epistemic and deontic rights in medical treatment decisions.” Journal of Pragmatics 78 (2015): 54-69, sammendrag.

Landmark, Anne Marie Dalby, Jan Svennevig, and Pål Gulbrandsen. “Negotiating treatment preferences: Physicians’ formulations of patients’ stance.” Social Science & Medicine 149 (2016): 26-36, sammendrag.