Saken er produsert og finansiert av Universitetet i Bergen - Les mer

Diagnosefeber

Flere enn noen gang får en psykiatrisk diagnose. En viktig årsak kan være at tersklene for diagnoser senkes.
21.11 2012 05:00


Utsnitt fra en medisinhylle. Hovedformen for behandling av pasienter med psykiske lidelser er psykoterapi, ofte i kombinasjon med medikamenter.

Mediene er fulle av artikler om psykisk helse, og det er liten tvil om at mange av oss bruker mye tid på internett for å bedrive hjelp til selvhjelp, i håp om å finne symptomer som samsvarer med en eller annen moteriktig diagnose.

Men midt i all oppmerksomheten rundt vår mentale helse er det grunn til å spørre: Er vi virkelig blitt sykere? Er kanskje diagnosesystemene blitt bedre? Eller har det rett og slett gått inflasjon i diagnoser?

– Jeg tror alle forklaringene kan være riktige. Helsestatistikken viser at bruken av noen diagnoser øker, mens andre avtar. I noen tilfeller har en senket terskelen for diagnoser. Det kan være mange grunner til dette, sier Jan Haavik, psykiater og professor ved Institutt for biomedisin ved Universitetet i Bergen (UiB).

Lavterskel for diagnose

Revidering av kriteriene i det amerikanske diagnosesystemet DSM har bidratt til å endre tersklene for hva som betegnes som en diagnose. Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer (ICD), som brukes i det norske helsevesenet, benytter nemlig i hovedsak de samme diagnoser og kriterier som man finner i DSM. (Se faktaboks)

Endringer i DSM får derfor også konsekvenser for vårt eget helsevesen. Men ifølge Haavik er ikke det å senke diagnosetersklene nødvendigvis negativt.

Diagnoser har nemlig mange ulike funksjoner. I praktisk klinisk sammenheng og i forbindelse med fordeling av økonomiske rettigheter kan det være tilstrekkelig med noen få kategorier. Når resepter skrives ut, er det ikke nødvendig at alle pasientens diagnoser påføres for å få utgifter dekket av folketrygden.

I rettspsykiatriske vurderinger er retten mest opptatt av å vite om observanden er tilregnelig eller utilregnelig. Mens det i forskningssammenheng kan være nødvendig med et finmasket system, med lav terskelverdi.

– I noen situasjoner er det alt for mange diagnoser i DSM-systemet og i andre alt for få. One size doesn't fit all er vel det som er problemet, mener Haavik.

«Sykeliggjøring» av pasienter

Når diagnosetersklene endres er det alltid et spørsmål om de positive sidene veier opp for de negative. Haavik mener at det å «sykeliggjøre» personer klart kan ha negative konsekvenser. Men slik sett er ikke psykiatri annerledes enn somatisk medisin.

– Det kan oppfattes som «sykeliggjøring» å sette en 30-åring på blodtrykksmedisin for resten av livet. Det er kanskje ikke verre å bruke ADHD-diagnosen på et barn som strever på skolen og sosiale sammenhenger.

– Men mange vil tvert imot oppleve det som positivt å få en forklaring på sine vansker og få behandling for det, antyder Haavik.

Professor Geir Høstmark Nielsen ved Institutt for klinisk psykologi ved UiB mener at psykiatriens diagnosesystemer har større grunn til bekymring enn som så.

– Paradoksalt nok er problemet med psykiatriske diagnoser at de ikke uten videre gir særlig veiledning til behandling på individnivå, sier han.

Individbasert profil


Jan Haavik, professor ved Institutt for biomedisin, Universitetet i Bergen.

Grunnen er at psykiske lidelser alltid har en kontekst knyttet til seg. To pasienter som tilsynelatende har samme symptomer, kan legge nokså ulik mening i symptomene og må derfor møtes på høyst ulike måter.

– Kun på et grovt og generelt nivå er det sammenheng mellom diagnose og behandlingsform. For å gi den rette diagnose, må man lage en psykologisk profil for hvert individ der kulturelle og relasjonelle størrelser inngår, sier Nielsen.

Haavik er enig i at det er en utfordring i at psykiatrien mangler biologiske markører som blodprøver og røntgenbilder.

– Den subjektive opplevelsen er helt essensiell i psykiatrien. For å oppnå kriteriene for en diagnose må lidelsen dessuten gå utover viktige deler av livet til personen.

– Dersom en føler seg «deprimert», men fungerer godt på jobb, i familie og blant venner fyller man ikke kriteriene for en psykiatrisk diagnose, mener Haavik.

Både som forsker og kliniker opplever Haavik ofte at det oppstår uenighet om diagnoser for den enkelte pasient. Enten man er forsker eller kliniker så tolker man ting ulikt. Det synes han er et sunnhetstegn.

– At observasjoner kan tolkes forskjellig så vi klart i Breiviksaken i vår. Jeg synes at psykiatrien som fagfelt kom godt ut av denne saken. De sakkyndige la åpent frem hva de hadde observert og hvordan de hadde tolket det.

– Så fikk retten og publikum anledning til å vurdere om dette var en rimelig fortolkning. Rettssaken bidro derfor til å avmystifisere psykiatriske diagnoser. Det finnes ikke noe mystisk med diagnoser, sier han.

Moteriktige diagnoser

Haavik minner om at diagnoser og kategorier brukes i mange sammenhenger, ikke minst innen naturvitenskapene. Det ble stor ståhei da planeten Pluto ble «fjernet» fra listen over planeter i solsystemet i 2006.

I 2008 fikk den navnet 134340 Pluto. Med andre ord ble diagnosesystemet for planetene endret.

– Man tviler ikke på at astronomi er en eksakt vitenskap som kan måle planetenes bane nøyaktig. Men det er mer subjektivt hvordan man velger å sette navn på ting.

– Når astronomene ga Pluto nytt navn, så skjedde det ved en avstemning blant eksperter, på samme måte som man stemmer i en komité for kriterier av både somatiske og psykiatriske diagnoser, sier Haavik.

– Diagnoser er ikke nødvendigvis strengt vitenskapelige. De følger til dels motebevegelser og er ikke isolert fra andre deler av samfunnet.

For eksempel ble diagnosen diabetes mye viktigere etter oppdagelsen av insulin, da det oppsto en ny livreddende behandlingsmulighet. Det samme skjedde da man fikk tilgang på antidepressiva og antipsykotiske medisiner utover på 1950-tallet.

Da ble det viktigere enn før å diagnostisere pasienter og derved også hvem som kunne ha nytte av de nye medisinene. Det blir likevel altfor enkelt å hevde at legemiddelindustrien og markedskreftene alene driver frem nye diagnoser og endrer tersklene for å sette diagnoser.

Andre viktige faktorer kan være pasientorganisasjoner som er interessert i at terskler senkes. De kan tjene på dette ved at de får flere medlemmer, mer makt og økt oppmerksomhet.

I tillegg kan fagfolk som jobber med bestemte diagnoser iblant ha en tendens til å være noe ekspansive på egne vegne.

– Diagnosene oppstår således ikke isolert på et legekontor eller i et laboratorium, men i en historisk og samfunnsmessig sammenheng.

Haavik ser likevel ikke bort fra at psykiske lidelser har biologiske årsaker som kan kartlegges etter hvert som teknologien blir bedre.

– Psykiske lidelser kan studeres empirisk. Dersom man skanner hjernen til personer med alvorlige psykiske lidelser, kan man på gruppenivå se at det er forskjeller i hjernen deres i forhold til kontrollpersoner.

– Men det er samtidig så stor spredning av disse funnene at det ennå ikke er forsvarlig å bruke slike metoder i klinisk praksis, sier Haavik og legger til.

– Jeg tror veldig få mennesker i dag tviler på at atferden vår styres av hjernen og at det er hjernen som er påvirket ved psykiske lidelser.


Geir Høstmark Nielsen, professor ved Institutt for klinisk psykologi, Universitetet i Bergen.

Nielsen er mer tilbakeholden når det gjelder biologiske årsaksforklaringer og teknologiens muligheter. Det å overlate diagnostikken til ren apparaturmåling eller blodprøvemåling betrakter han som en utopi.

Samtidig mener han at blant annet fMRI-forskning vil være viktig i psykologien fremover.

– Men jeg tror ikke dermed at dette kan forklare alt. Folks tilstand avhenger i stor grad av hvilken mening og hvilken holdning den enkelte tillegger sykdommen og lidelsen sin, mener han.

Mange har kritisert diagnosesystemene for at de stadig nærmer seg biologien og fjerner seg fra kulturelle og humanistiske forklaringer på psykiske lidelser.

– Det er klart at alle psykiske lidelser er påvirket av omgivelsene, men noen lidelser har sterkere genetiske faktorer enn andre, sier Haavik.

Den gode samtalen

Forskning viser at schizofreni og autisme er lidelser med stor grad av arvelighet. Depresjoner er derimot mer påvirket av sosiale faktorer.

– Jeg tror dette er noe alle skjønner bare ved å se omkring seg. Men man forstår det kanskje ikke så godt dersom man kun leser om dette i polariserte løssalgsaviser, sier Haavik.

– Språket vårt er jo konstruert. Slik sett kan man si at kreft eller beinbrudd er en konstruksjon på samme måte som psykiske lidelser er det.

Nielsen bekrefter at det psykiske helsevernet har en lang historie med to hovedtradisjoner; en nevrobiologisk, medisinsk tradisjon og en mer humanvitenskapelig orientert retning. Han advarer likevel mot unødig polarisering.

– Det er klart at mennesket er et biologisk vesen med biologiske lovmessigheter, som gir seg til kjenne på en eller annen måte. Men mennesket er også et sosialt og kulturelt vesen. Noen har sagt at menneskets fremste biologiske kjennetegn er at det er et sosialt vesen, sier Nielsen.

Han mener at kritikken mot den biologiske vendingen må tas på alvor, og argumenterer med at det per i dag ikke finnes klare biologiske markører for psykiske lidelser. Man er kanskje på sporet av noe, men det er langt frem.

– Nesten all behandlingsforskning viser at forholdet mellom behandler og pasient er det mest avgjørende for behandlingens resultat, sier Nielsen.

forskning.no ønsker en åpen og saklig debatt. Vi forbeholder oss retten til å fjerne innlegg. Du må bruke ditt fulle navn. Vis regler

Regler for leserkommentarer på forskning.no:

  1. Diskuter sak, ikke person. Det er ikke tillatt å trakassere navngitte personer eller andre debattanter.
  2. Rasistiske og andre diskriminerende innlegg vil bli fjernet.
  3. Vi anbefaler at du skriver kort.
  4. forskning.no har redaktøraransvar for alt som publiseres, men den enkelte kommentator er også personlig ansvarlig for innholdet i innlegget.
  5. Publisering av opphavsrettsbeskyttet materiale er ikke tillatt. Du kan sitere korte utdrag av andre tekster eller artikler, men husk kildehenvisning.
  6. Alle innlegg blir kontrollert etter at de er lagt inn.
  7. Du kan selv melde inn innlegg som du mener er upassende.
  8. Du må bruke fullt navn. Anonyme innlegg vil bli slettet.

Annonse

Diagnosesystemer

The International Statistical Classification of Diseases (ICD) er det offisielle diagnosesystemet for psykiatriske og somatiske sykdommer i Norge.

ICD brukes av medlemslandene til Verdens helseorganisasjon (WHO).

ICD inneholder 365 diagnoser for psykiatriske sykdommer.

ICD-10 er den gjeldende listen over sykdommer og ble fullført i 1992.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) er en diagnosemanual som utgis av The American Psychiatric Association.

DSM er beregnet på bruk i USA, men har stor innflytelse globalt.

Gjeldende utgave er DSM-IV, sist revidert i 2000.

Neste utgave, DSM-5, er planlagt utgitt i mai 2013.

Kilder: American Psychiatric Association (APA), Verdens helseorganisasjon (WHO).